Эндопротезирование голеностопного сустава: показания, операция и реабилитация

Содержание

• 1 Характерные особенности операции
• 2 Показания и противопоказания
• 3 Подготовительный этап
• 4 Хирургия
• 5 Срок возврата
  • 5.1 Связанные статьи

Остеоартроз голеностопного сустава – тяжелая дегенеративно-дистрофическая патология, характеризующаяся постепенным необратимым разрушением хряща. Для стабилизации сустава при движении начинают формироваться остеофиты, которые повреждают сосуды, мышцы, нервы и соединительнотканные структуры. Ведущими симптомами деформирующего артроза являются сильная боль, скованность в движениях по утрам, анкилоз в конечной фазе. Поскольку прогрессирование патологии неизбежно приводит к иммобилизации, инвалидности, терапию проводят сразу после обнаружения заболевания.

Двустороннее отсутствие суставной щели.

Признаки остеоартроза хорошо визуализируются на рентгенограммах. Происходит сужение или сращение суставной щели, соединяющей большеберцовую и таранную кости. Это свидетельствует о значительном поражении всей хрящевой ткани. Методы консервативной терапии здесь малоэффективны. При невозможности сохранения сочленения артроскопическими методами лечения (санация, пересадка хрящевой ткани) проводят эндопротезирование голеностопного сустава — его полную замену искусственным протезом.

Визуальное моделирование.

Характерные особенности операции

Наиболее часто применяемым методом хирургического вмешательства при деформирующем остеоартрозе является артродез. Но даже при тщательной реконструкции голеностопного сустава высока вероятность серьезных осложнений. Во время операции дополнительно повреждается сустав, а в реабилитационный период ухудшается трофика околосуставной ткани. Все это приводит к возникновению вторичного остеоартроза. Применение артродеза вызывает функциональную недостаточность стопы, выпадение ее компенсаторных функций. Развивается послеоперационный остеоартрит, поражающий почти все суставы стопы. Характеризуется контрактурами, интенсивным болевым синдромом. Перераспределяется нагрузка на тазобедренный, коленный, подтаранный, плюсневой суставы, что в итоге провоцирует стресс-деформирующий артроз. Необходим артродез этих поврежденных суставов.

Поэтому травматологи часто сразу проводят эндопротезирование. Эта процедура сложная, трудоемкая, но самая эффективная. Используемые протезы:

• связанный. Они не компенсируют механические свойства сустава, поэтому он подвергается чрезмерным физическим нагрузкам в области фиксации протеза, где цемент соприкасается с костной тканью;
• не относится. Преимуществом этих моделей является устойчивость образующих их элементов. Импинджмент-синдром возникает гораздо реже из-за снижения напряжения в области прикрепления.

Сложность их конструкции обусловлена ​​анатомическим строением голеностопного сустава, многообразием выполняемых функций. При создании всех моделей учитывались статодинамические нагрузки, которые составляли 3-13% от массы тела. При конструировании тотальных имплантатов используются следующие элементы:

• металлические пластины округлой формы, защищающие поверхность таранной кости;
• металлические пластины для покрытия части голени;
• подвижный сердечник из полиэтилена высокой молекулярной массы.

Иногда применяют керамические эндопротезы или имплантаты из легированных кобальт-хромовых сплавов. Они отличаются легкостью, прочностью, биосовместимостью.

Линейка имплантатов Zimmer.

Показания и противопоказания

Протезы голеностопного сустава показаны больным с деформирующим артрозом 3 степени и 4 рентгенологической стадии. Но хирурги-ортопеды иногда рекомендуют эндопротезирование сустава пациентам с патологией 2 степени. Это диктуется быстрым прогрессированием остеоартроза, несмотря на все применяемые методы консервативной терапии — прием лекарственных препаратов, использование ортезов, регулярная ЛФК. Пациента готовят к эндопротезированию путем диагностики следующих патологий:

• дегенеративное и посттравматическое разрушение костей — расхождение краев костных пластинок, реактивный остеосклероз замыкательных пластинок и губчатого вещества тел позвонков, образование кистозных образований в суставных концах сочленяющихся костей;
• тяжелый артрит голеностопного сустава, сопровождающийся вялотекущим воспалением с одновременным поражением гиалинового хряща;
• развитие контрактуры (ограничения пассивных движений сустава), анкилоза (частичной или полной неподвижности сустава), выраженного стойкого болевого синдрома, плохо купируемого даже внутрисуставным введением глюкокортикостероидов.

Правый здоров, левый артроз третьей стадии.

Операцию по замене голеностопного сустава не проводят при остром воспалении, полной деструкции сустава, ложном суставе, артропатических изменениях, вирусных, бактериальных, грибковых инфекциях. Противопоказаниями также становятся суставные деформации любой этиологии.

Маленьким детям и подросткам эндопротезирование не проводят. Хирургическое вмешательство возможно только после полного формирования опорно-двигательного аппарата. Остеопороз (снижение костной массы) в начальной стадии является относительным противопоказанием. Несмотря на применение фармакологических препаратов, патология может медленно, но верно развиваться. При истончении костей сустава высок риск смещения протеза, появления серьезных осложнений.

причиной развития многих заболеваний суставов является лишний вес. Провоцирует разрушение хряща, связочно-сухожильного аппарата, стабилизирующего голеностопный сустав. Поэтому операцию можно ненадолго отложить, пока пациент не избавится от лишних килограммов.

Подготовительный этап

Перед эндопротезированием врач оценивает состояние здоровья пациента и подбирает для него подходящую модель протеза. Больной должен быть осмотрен травматологом, ортопедом, при необходимости врачами других узких специализаций, связанных с обследованием: эндокринологом, невропатологом, ревматологом. Корректируют режим дозирования препаратов, влияющих на биохимические процессы в костях, хрящах и мягких тканях. Консультация аллерголога показана при наличии у пациента повышенной чувствительности к некоторым группам фармакологических препаратов. На основании выданного им заключения анестезиолог подбирает препараты для наркоза. Необходимые размеры, конфигурация эндопротеза определяется после инструментальных исследований:

• контрастная ангиография голеностопного сустава;
• рентгенография в нескольких проекциях;
• УЗИ всех суставов ног;
• компьютерная и позитронно-эмиссионная томография;
• диагностическое артроскопическое исследование.

Инструментальная диагностика позволяет оценить состояние суставов, связочно-сухожильного аппарата, нервов, мышц, кровеносных и лимфатических сосудов. Результаты биохимических исследований помогают определить наличие или отсутствие воспалительного процесса в суставных структурах, в том числе инфекционной этиологии.

При выборе эндопротеза учитывают изменение осанки и походки больного в результате деформации суставов. По возможности устраняются отек и боль, купируется воспаление.

Пациент принимает непосредственное участие в подготовке к операции. На 1-2 месяца ему следует отказаться от употребления алкоголя и курения, которые ухудшают кровообращение в голеностопном суставе. Больной направляется к физиотерапевту для подбора необходимых в реабилитационном периоде костылей и жестких ортезов.

Хирургическое вмешательство

При замене голеностопного сустава искусственным протезом применяют спинномозговую анестезию или эпидуральную анестезию, где через катетер в эпидуральное пространство позвоночника вводят лекарственные препараты. Суть хирургического вмешательства заключается в ампутации отдельных частей таранной и голени. Из-за сложного строения голеностопного сустава выполняются тотальные протезы, хотя в некоторых клиниках практикуется и частичная замена сустава. Как хирурги-ортопеды проводят операцию:

• сделать надрез по щиколотке;
• раскрывают сустав, оттесняя назад нервы, сухожилия, кровеносные и лимфатические сосуды;
• отложить совместную чашку;
• вырезают части сустава, хрящевые поверхности элементов, образующих его.

Наглядное видео операции:

Этот метод оперативного вмешательства считается щадящим, так как сохраняется значительное количество суставных структур. Раньше во время операции можно было использовать длинные стержни. Теперь пластины таранной кости фиксируют штифтами для плотного анатомического прилегания костных поверхностей с покрытием имплантата. При производстве используется специальный пористый материал, способствующий прорастанию сосудов и тканей. Это обеспечивает естественную и прочную фиксацию пластины. Для крепления нижней защитной пластины используется короткий дюбель, но сердцевина вообще не закреплена. Он предназначен для обеспечения плавного скольжения между верхней и нижней металлическими пластинами. Верхний элемент имеет границу для предотвращения смещения сердечника.

На завершающем этапе операции рассеченные ткани фиксируют в анатомическом положении и накладывают швы.

Рентген после операции.

Установленный искусственный протез имеет те же функциональные характеристики, что и голеностопный сустав. После имплантации хирурги используют программное обеспечение для контроля баланса и фиксации имплантата. Это способствует долгому сроку службы протеза и отсутствию дискомфорта во время операции. Объем движений полностью восстанавливается, а за счет полимерных элементов в конструкции снижается трение, компенсируется нагрузка при соприкосновении собственной костной ткани пациента с имплантатом.

Реабилитационный период

После эндопротезирования пациент остается в стационаре на несколько дней для быстрого выявления медицинским персоналом возможных осложнений и оказания неотложной помощи. Проводится регулярный инструментальный контроль (чаще рентген) голеностопного сустава для визуализации операционного поля. Терапевтические схемы включают препараты для устранения боли: анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, глюкокортикостероиды. Рану дренируют для эвакуации патологического экссудата и промывают антисептическими растворами. Оперированную лодыжку иммобилизируют шиной или жестким ортезом.

18 дней после операции.

Через 2-3 дня больному разрешается садиться, а еще через сутки показано дозированное передвижение по больничной палате. Выписан из лечебного учреждения при отсутствии негативных последствий оперативного вмешательства. Еще 2 недели голеностоп разрабатывается под наблюдением врача с помощью лечебной гимнастики.

В восстановительном периоде больной соблюдает щадящий режим, исключающий воздействие на оперируемый сустав значительных физических нагрузок. Показан прием обезболивающих, физиопроцедуры, массаж. А врач по ЛФК составляет индивидуальный комплекс упражнений для устранения скованности голеностопного сустава.

Доклад «Безоперационное лечение остеоартроза голеностопного сустава», Дмитрий Евгеньевич Каратеев (Москва, Россия).