Переохлаждение — причины, симптомы, диагностика и лечение

Гипотермия – это снижение внутренней температуры тела до 35°С и ниже в результате преобладания теплоотдачи над теплопродукцией. В начальной стадии отмечаются тремор, учащение дыхания и сердцебиения, спазм периферических сосудов, дезориентация, сонливость, вялость. В последующем отмечается угнетение деятельности всех органов и систем, при ухудшении состояния наступают коматозное состояние и смерть. Гипотермию диагностируют на основании клинических данных, в качестве дополнительных методов назначают результаты измерения базовой температуры, инструментальных и лабораторных исследований. Лечение включает активное и пассивное согревание, медикаментозное лечение, реанимационные мероприятия.

МКБ-10

T68 Гипотермия

• причины гипотермии
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы гипотермии
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение гипотермии
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Гипотермия (гипотермия) – патологическое состояние, которое может угрожать жизни больного. По статистике, ежегодно из-за переохлаждения в США умирает около 700 человек, в Великобритании — 300, в Канаде — 100 человек. Специалисты считают, что реальное количество смертей от переохлаждения выше, так как это состояние не всегда диагностируется. Патология распространена повсеместно, чаще встречается в северных и умеренных широтах, число случаев увеличивается в холодное время года. Риск развития гипотермии повышен в крайних возрастных группах — младенцы и дети раннего возраста, пожилые и пожилые люди. В малонаселенных районах обычно переохлаждение возникает из-за недостаточной подготовки к пребыванию в существующих погодных условиях. В городах жертвами переохлаждения чаще становятся бездомные и находящиеся в состоянии алкогольного опьянения.

Гипотермия

Причины переохлаждения

Гипотермия развивается в результате повышенных теплопотерь, которые не могут быть компенсированы повышенной теплопродукцией в организме. Потери тепла происходят в результате теплопроводности, конвекции и испарения. Кондукция – непосредственная передача тепла от тела в окружающую среду, конвекция – потеря тепла при движении воды или воздуха в непосредственной близости от поверхности тела, испарение – выделение тепла с водой при потоотделении, дыхании. Выделяют четыре основные причины гипотермии:

• Отсутствие производства тепла. Наблюдается у недоношенных детей, лиц старческого возраста, больных с дистрофией органов пищеварения, истощением на фоне тяжелых травм, острых и хронических заболеваний. Встречается при некоторых гормональных нарушениях — гипокортицизме, гипопитуитаризме и гипотиреозе.
• повышенные потери тепла. Отмечается при расширении сосудов вследствие интоксикации (чаще всего — алкогольной), приема лекарственных препаратов. Развивается при длительном воздействии сухого холода, погружении в холодную или холодную воду. Его определяют при некоторых кожных патологиях, таких как ихтиоз, псориаз и эксфолиативный дерматит. Иногда она становится следствием лечебных мероприятий (при длительных оперативных вмешательствах, массивных переливаниях холодовых растворов).
• Нарушение терморегуляции. Их выявляют при некоторых заболеваниях и травматических поражениях центральной и периферической нервной системы, сопровождающихся нарушениями чувствительности (например, при поражении крупных нервных стволов, параличах вследствие инсульта, черепно-мозговой или спинномозговой травме, особенно при рассеянном склерозе высокой степени, опухолях головного мозга) центральная нервная система, болезнь Паркинсона). Может возникнуть под воздействием некоторых ядов и лекарственных препаратов.
• В критических условиях. Его можно определить при политравме, массивной кровопотере различного генеза, остром панкреатите, септических состояниях, обширных ожогах, уремии, диабетическом кетоацидозе. Провоцируется нарушением терморегуляции, повышенной чрескожной потерей воды, поведенческими нарушениями и другими причинами.

Часто патология имеет полиэтиологическое происхождение. Например, у пожилых и лежачих больных при недостаточном уходе, в связи с возрастом или в связи с нарушением терморегуляции, имеют значение недостаточность теплопродукции, низкая комнатная температура и хронические заболевания. Наиболее важными внешними факторами являются температура окружающей среды, влажность и сила ветра. При воздействии на воздух без движения при нулевой температуре гибель наступает в течение 10-12 часов, при аналогичных условиях в воде — через полчаса.

Воздействие ветра рассчитывается на основе ветро-холодового индекса, с учетом этого показателя составляются специальные таблицы, отражающие опасность переохлаждения или обморожения при определенных погодных условиях. Несмотря на увеличение риска развития гипотермии при понижении температуры, наибольшее количество случаев заболевания у здоровых людей, по наблюдениям травматологов, связано с нахождением на открытом воздухе в условиях низких положительных, а не отрицательных температур, что может быть объясняется недостаточной бдительностью, неподготовленностью к внешним условиям, окружающей среде.

Патогенез

Гипотермия представляет собой двухстадийный процесс, включающий стадию компенсации, возникающую при попытке организма исправить нарушение теплового баланса, и стадию декомпенсации, развивающуюся при нарушении механизмов терморегуляции. В стадии компенсации активизируются реакции организма, направленные на снижение теплопотерь и увеличение теплопродукции. Больной меняет поведение (находит убежище, надевает теплую одежду, включает обогреватель, пользуется одеялами и т д.). За счет сокращения периферических сосудов и уменьшения потоотделения снижается потеря тепла через кожу. Поток крови во внутренних органах усиливается, возникают непроизвольные сокращения мышц (мышечный тремор), что вызывает увеличение теплопродукции. Увеличение диуреза. Именно высвобождение гормонов, участвующих в реакциях на стресс, повышает защитные силы организма в экстремальных условиях.

При неэффективности адаптационных механизмов и дальнейшем снижении температуры тела нарушаются центральные механизмы терморегуляции, теплопродукция становится нескоординированной и малоэффективной. Внутренняя температура падает ниже 35°С, возникают пойкилотермические реакции, формируются порочные круги, ухудшающие состояние больного. Вследствие снижения температуры снижается интенсивность тканевого обмена, что приводит к дальнейшему снижению температуры и снижению метаболизма. Сужение периферических сосудов сменяется их расширением, что вызывает увеличение теплоотдачи, что провоцирует дальнейшее расширение сосудов.

Вследствие нарушения деятельности нервных центров прекращается тремор мышц, что потенцирует падение температуры тела и дальнейшее угнетение центральных механизмов регуляции мышечной активности. Гипотермия в центральной нервной системе является причиной снижения мозговой активности, что приводит к нарушению сознания, сонливости и апатии. Активные действия становятся невозможными, больной замирает, что снижает шансы на спасение. Возникает состояние мнимого покоя, псевдокомфорта, которое затем переходит в коматозное состояние и заканчивается смертью больного.

Классификация

Существует несколько классификаций гипотермии. Поскольку тяжесть проявлений не всегда совпадает с тяжестью гипотермии, для оценки обратимости процесса гипотермию иногда систематизируют с учетом центральной температуры тела. По этой классификации выделяют четыре стадии патологии: три обратимые (легкая — 32-33°С, средняя — 28-32°С, тяжелая — 24-28°С) и одна необратимая (крайне тяжелая — менее 24°С). С). Однако в клинической практике чаще используется классификация, составленная на основе преобладающих компенсаторных реакций и включающая три степени гипотермии:

• Легкая или адинамическая (32-34°С). Сопровождается активацией механизмов теплообразования, сужением периферических сосудов, стрессовым возбуждением симпатической нервной системы.
• Средний или спорообразный (29-32°С). Проявляется истощением компенсаторных механизмов, снижением обмена веществ в ЦНС, нарушением координации работы корковых и подкорковых нервных центров, угнетением дыхательного и сердечного центров продолговатого мозга, значительным ухудшением или прекращением кровотока в периферических сосудах, возможное обморожение.
• Тяжелая или коматозная (ниже 31°C). Характеризуется нарушением компенсаторных механизмов, выраженными метаболическими нарушениями и тяжелыми нарушениями структуры головного мозга, нарушением проводящей системы сердца, поражением периферических тканей вплоть до обледенения.

Симптомы переохлаждения

При легкой степени возникают озноб, мышечная дрожь, кожа становится бледной, приобретает синюшный оттенок. Выявляются «мурашки по коже» и типичные нарушения речи. Отмечается легкая брадикардия. Артериальное давление обычно без изменений или незначительно повышено, дыхание учащенное. В основном больной активно двигается и принимает меры по спасению. При длительном воздействии холода больной становится вялым и вялым. Замедляются речь, мыслительные процессы и реакции на внешние воздействия. У некоторых больных наблюдаются поверхностные отморожения.

При средней степени определяют дальнейшее нарастание брадикардии, незначительное снижение АД и урежение дыхания до 8-12 дыхательных движений в минуту. Цианоз кожи усиливается, особенно выражен в области носа, ушей, дистальных отделов конечностей, возрастает вероятность обморожения. Количество выделяемой мочи уменьшается из-за уменьшения почечного кровотока. Мышечная дрожь прекращается, мышцы напрягаются, больной принимает вынужденную позу – округляет спину, сгибает руки и ноги, приводит их к туловищу. Сильная сонливость переходит в гипотермический сон, а затем в коматозное состояние, реакция на внешние раздражители значительно ослаблена, нередко выявляется только при болевых воздействиях. Зрачки расширяются и реагируют на свет.

В тяжелых случаях выявляют выраженный цианоз кожи, интенсивное трупное окоченение мышц. Пульс падает до 20-30 ударов в минуту, определяются аритмии, возможна фибрилляция. Редкое поверхностное дыхание сменяется периодическим (Био или Чейна-Стокса). Отделение мочи прекращается из-за развития острой почечной недостаточности. Больной находится в состоянии глубокой комы, отсутствуют реакции на все виды раздражителей, возможна слабая реакция зрачков на свет. Имеются рецидивирующие генерализованные судороги с интервалом до получаса. Выявляется глубокое, распространенное отморожение, возможно обледенение периферических частей тела (пальцев, кистей, стоп, частей лица), распространяется в проксимальном направлении. При снижении центральной температуры ниже 20°С определяют остановку дыхания и сердца.

Осложнения

В раннем периоде могут возникать фибрилляция, отек головного мозга и отек легких. Часто диагностируется острая почечная недостаточность. Возрастает вероятность инфекционных осложнений, в том числе пневмонии, инфицирования операционной раны. Иногда причиной негативных последствий становятся ошибки в нагревании, может возникнуть перегревание из-за срыва механизмов терморегуляции, перепады артериального давления и остановка сердца из-за рефлекторного расширения сосудов при слишком быстром повышении температуры. При глубоком отморожении может понадобиться ампутация конечности. У ряда больных в отдаленном периоде выявляются неврологические расстройства.

Диагностика

Диагноз ставят на основании внешнего осмотра, данных анамнеза (в случае сильного переохлаждения данные устанавливаются со слов очевидцев, обнаруживших пострадавшего, или медработников) и результатов измерения температуры тела. Измерение подмышек отражает температуру поверхности и не является надежным индикатором наличия или отсутствия гипотермии. Измерение проводят ректально, с помощью пищеводного зонда или в области носоглотки, учитывая, что ректальная температура может несколько отклоняться от исходной, а показания, снятые в пищеводе, могут быть недостоверными из-за предшествующей обработки горячим воздухом.

В современной клинической практике применяют специальные электронные термометры, снабженные зондом, откалиброванным в области низких температур. Возможно измерение температуры свежей порции мочи. Оптимальный вариант – провести несколько измерений в разных местах. Следует учитывать, что падение базовой температуры ниже критических значений, отсутствие сердцебиения и дыхания не могут рассматриваться как свидетельство смерти больного (описан случай выживания при температуре 9°С, а также как восстановление после прекращения сердечной деятельности через 3 часа) вследствие действия гипотермии, замедляют развитие необратимых процессов в тканях. Смерть констатируется только при отсутствии признаков жизни после согревания.

Для подтверждения диагноза вместе с измерением температуры назначают ЭКГ, на которой выявляют волну Осборна. В перечень других лабораторных и инструментальных исследований при подозрении на данную патологию входят ОАК, ОАМ, определение мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов, кислотно-щелочного состояния и рН крови, коагулограмма, измерение АД и почасового диуреза, пульсоксиметрия, Х -луч груди. При поражении опорно-двигательного аппарата проводят рентгенографию соответствующего сегмента, при возможном поражении внутренних органов назначают УЗИ, КТ или МРТ, по показаниям проводят лапароскопию и другие исследования.

Лечение переохлаждения

Лечение проводят специалисты практической травматологии и реаниматологии. Лечебная тактика определяется степенью гипотермии, характером и выраженностью нарушений жизнедеятельности организма. Во всех случаях необходимо срочно прекратить воздействие холода, принять меры к пассивному согреванию. Больным с легкой степенью назначают теплое питье (сладкий чай), теплую ванну, грелки, избегать употребления чрезмерно подогретых жидкостей. При поверхностных обморожениях на конечности накладывают тепловые повязки.

В среднетяжелых и тяжелых случаях необходима интенсивная комплексная терапия, включающая этиотропные, патогенетические и симптоматические мероприятия. Этиотропное лечение включает пассивное (одеяла, теплая сухая одежда) и активное (горячая ванна, применение грелок на проход крупных сосудов) согревание. Проводят активное нагревание с помощью жидкости, температура которой превышает температуру пострадавшего не более чем на 10°С. После повышения ректальной температуры до 33-34°С процедуру прекращают во избежание возможного перегревания на фоне срабатывания системы терморегуляции еще не восстановился.

Наряду с вышеперечисленными методами эффективно согревание легких подачей влажного воздуха или подогретой до 42-44°С кислородной смесью, внутривенными вливаниями теплых растворов. При резистентности к вышеперечисленным методам проводят лаваж средостения, экстракорпоральное согревание крови (гемодиализ, сердечно-легочное, вено-венозное и артериовенозное шунтирование), промывание желудка, мочевого пузыря, прямой кишки, плевральной полости теплыми растворами, но эти методы связаны с риском осложнений, поэтому не используется в рамках стандартного лечения.

В основе патогенетического лечения лежат мероприятия по восстановлению деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, коррекции метаболических нарушений. Провести очистку дыхательных путей, провести искусственную вентиляцию легких. При необходимости выполните дефибрилляцию. Выполняют инфузионные инфузии декстрана, солевых растворов, раствора глюкозы с витаминами и инсулином, по показаниям — переливания плазмы и плазмозаменителей. В составе симптоматической терапии назначают препараты для нормализации мочеиспускания, повышения АД, устранения болевого синдрома, профилактики отека легких и головного мозга, коррекции имеющейся соматической патологии. При определении плана медикаментозной коррекции состояния больного учитывают, что препараты в условиях выраженной гипотермии могут быть неэффективны или оказывать непредсказуемое действие и должны применяться после достаточного согревания. Обморожение лечится.

Прогноз и профилактика

Прогноз обычно (за исключением особо тяжелых случаев) больше зависит от сопутствующих заболеваний, чем от тяжести гипотермии. Смертность среди здоровых людей низкая. При наличии тяжелых травм и соматических заболеваний летальность резко возрастает. Характерной особенностью этого состояния является возможность восстановления после длительного прекращения деятельности жизненно важных органов, благодаря защитному действию охлаждения. К профилактическим мероприятиям относятся выбор одежды и планирование деятельности вне теплых укрытий с учетом погодных условий, коррекция патологических состояний, являющихся факторами риска, обеспечение оптимального температурного режима в помещениях, особенно при наличии у проживающих в них лиц предрасположенности к развитию гипотермии.