Антисинтетазный синдром — причины, симптомы, диагностика и лечение

Антисинтетазный синдром — особый вариант течения дерматомиозита, характеризующийся острым началом, интерстициальным легочным фиброзом и резистентностью к стандартной терапии глюкокортикостероидами. Клиническая картина складывается из лихорадки, признаков фиброзирующего альвеолита (кашель, одышка), феномена Рейно (бледность и цианоз пальцев). Иногда отмечается мышечная слабость, артралгия. Диагноз подтверждается определением антисинтетазных антител в крови, гистологическим исследованием биоптатов легких и мышц. Терапия проводится с применением мощных иммуносупрессивных и антифибротических препаратов, пульс-терапии ГКС. Хирургическое лечение заключается в пересадке легкого.

МКБ-10

М33.1 М35.8

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение антисинтетазного синдрома
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Антисинтетазный синдром (АСС) — не самостоятельное заболевание, а подвид дерматомиозита, хронического диффузного заболевания соединительной ткани из группы воспалительных миопатий. Для дерматомиозита характерно преобладание симптомов поражения скелетных мышц и кожи. Отличительной особенностью ДМПП является преимущественное вовлечение в патологический процесс легочной ткани. РАС встречается примерно в 20-30% случаев дерматомиозита и может возникнуть в любом возрасте. Максимум заболеваемости приходится на 10-15 лет, 45-54 года и 75-84 года. Дерматомиозит чаще встречается у женщин, тогда как АКХ встречается в равной степени у представителей обоих полов.

Антисинтетазный синдром

Причины

Точная причина АКК не установлена. Предполагается этиологическая роль инфекционных возбудителей — вирусных (вирус Коксаки, герпес, пикорнавирус), бактериальных (риккетсии), паразитарных (токсоплазма, трихинеллез). Оценивается вероятность генетической предрасположенности к дерматомиозиту и РАС. В ходе генетических исследований у многих больных обнаружены определенные антигены гистосовместимости. В частности, АКК обычно ассоциирован с HLA B8, DR3, B14. Описанные случаи заболеваемости среди однояйцевых близнецов и близких родственников подтверждают наследственную природу дерматомиозита и РАС. К провоцирующим факторам относят вакцинацию, длительный прием некоторых препаратов (антибиотиков, инсулина), чрезмерные физические нагрузки. Наиболее существенным из них считается длительная изоляция.

Патогенез

Основным звеном патогенеза является гиперактивация клеточного и гуморального иммунитета. У предрасположенных лиц под влиянием различных триггеров вырабатываются миозитоспецифические и миозитоассоциированные антитела. При ОКХ наиболее изучены антитела против гистидил-тРНК-синтетазы. В результате реакций иммунной аутоагрессии возникает клеточная инфильтрация скелетных мышц, их воспаление с последующей атрофией.

Образовавшиеся иммунные комплексы откладываются на эндотелии сосудов мелкого калибра, вызывая микроциркуляторные нарушения. В легочной ткани происходит скопление лимфоцитов, пролиферация мезенхимальных клеток с избыточным выделением коллагена, что приводит к патологическому разрастанию внеклеточного матрикса и сдавлению легочной паренхимы (фиброзу).

Классификация

По степени поражения мышц при антисинтетазном синдроме различают амиопатический и гипомиопатический варианты. Встречаются перекрестные формы с системной склеродермией, криоглобулинемическим васкулитом. По типу поражения легких различают следующие формы АСС:

• Быстро прогрессирующий. Худшая форма. Характерны быстрое развитие дыхательной недостаточности, высокая частота летальных исходов.
• Медленно продвигаемся вперед. Проявляется постепенно в виде легкой одышки и непродуктивного кашля.
• Субклинический. Отличается практически полным отсутствием респираторных симптомов при наличии рентгенологических изменений в легких.

Симптомы

Антисинтетазный синдром чаще всего дебютирует весной, характеризуется острым началом и течением. Отмечается лихорадка (от субфебрильных цифр до 39°С), незначительные боли в мелких суставах кистей, упорный сухой кашель. Дыхание затруднено по типу смешанной одышки: сначала при выполнении физической нагрузки, затем в спокойном состоянии. Дыхательная дисфункция может быть обусловлена ​​как фиброзирующим альвеолитом, так и функциональной неполноценностью дыхательной мускулатуры (диафрагмы, межреберных мышц).

Больных беспокоит мышечная слабость, которая особенно выражена при подъеме по лестнице, вставании со стула, выполнении бытовых действий (расчесывание волос, одевание, умывание). Это связано с более сильным воспалительным процессом в проксимальных мышцах верхних и нижних конечностей. Иногда из-за слабости мышц глотки, гортани, верхней трети пищевода возникает охриплость голоса, дисфагия. Суставной синдром продолжается в виде симметричных незначительных болей в лучезапястных суставах и мелких суставах кистей, которые быстро исчезают в процессе лечения.

К специфическим дерматологическим признакам относятся гелиотропная сыпь (сиреневое или багровое окрашивание кожи на верхних веках и вокруг глаз), папулы Готтрона (чешуйчатые, слегка приподнятые высыпания на коже пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов). Одним из основных кожных симптомов АКХ являются «руки механика»: покраснение, шелушение, трещины на коже пальцев рук. У многих больных наблюдается синдром Рейно, обусловленный спазмом сосудов в пальцах с последующей гиперемией. При низкой температуре окружающей среды изменяется цвет пальцев (сначала появляется бледность, затем цианоз и покраснение), сопровождающееся онемением, болью, покалыванием.

Осложнения

Большинство осложнений антисинтетазного синдрома развиваются в результате фиброзирующего альвеолита и сосудистых патологий. Быстро прогрессирующий фиброз легких у 70% больных приводит к дыхательной недостаточности, требующей неотложного медицинского вмешательства. При перифокальном отеке в легочных сосудах повышается давление в малом круге кровообращения (легочная гипертензия). Длительный спазм сосудов при феномене Рейно опасен ишемической васкулопатией (некроз, сухая гангрена пальцев). Нарушение функции мышечного аппарата глотки и пищевода может осложниться аспирационной пневмонией. Редким побочным эффектом АКК является острая почечная недостаточность, вызванная высвобождением большого количества миоглобина из мышц при массивном воспалении.

Диагностика

Больных с антисинтетазным синдромом лечат ревматологи и пульмонологи. При физикальном осмотре, особенно при пальпации мышц, больной ощущает боль. При дыхательной недостаточности обращают на себя внимание цианоз губ, активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, симптом барабанных палочек (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев). Дополнительное тестирование включает в себя:

• Лабораторные диагностические тесты. В общем анализе крови выявляют ускорение скорости оседания эритроцитов. В биохимическом анализе повышены маркеры мышечного воспаления — креатинфосфокиназа, альдолаза, лактатдегидрогеназа. Иммунологические анализы выявляют высокие концентрации антинуклеарного фактора, а также связанные с миозитом, специфические для миозита антитела против тРНК-аминоацилсинтетаз (анти-Jo-1, анти-PL7, анти-PL12).
• Рентгенодиагностика. На рентгенограмме, КТ органов грудной клетки наблюдают кистозные сведения, снижение прозрачности легочных полей и сетчатую деформацию легочного рисунка в виде «матового стекла».
• Функциональная диагностика. Проведение спирографии выявляет снижение жизненной емкости легких. С помощью игольчатой ​​электромиографии определяют малую амплитуду и длительность потенциалов действия, спонтанную электрическую активность мышечных волокон. На электрокардиограмме возможны незначительные нарушения ритма сердца (желудочковая экстрасистолия, внутрипредсердная блокада).
• Гистологические исследования. Для гистологического подтверждения фиброзирующего альвеолита проводят бронхоскопию с взятием биопсии для дальнейшего микроскопического исследования. Отмечают утолщение и склероз альвеолярных стенок, перегородок, периваскулярный отек и большое скопление лимфоцитов. Биопсия мышц выявляет дегенерацию, атрофию мышечных волокон, инфильтрацию их лимфоцитами и макрофагами.

Для более точной диагностики антисинтетазного синдрома разработаны специальные диагностические критерии. Важными критериями являются интерстициальный фиброз легких, не связанный с воздействием факторов окружающей среды (аллергены, грибковый мицелий, силикаты) и миозит, подтвержденный гистологическими и лабораторными исследованиями. К малым критериям относят неэрозивный артрит, феномен Рейно, «руки механика». Диагноз считается достоверным при наличии антисинтетазных антител в сочетании с 2 большими или 1 большим и 2 малыми критериями.

Антисинтетический синдром следует в первую очередь отличать от диффузных заболеваний соединительной ткани, заболеваний суставов (системная склеродермия, ревматоидный артрит). В связи с сходством клинической картины АСС с системными васкулитами, сопровождающимися поражением легких, необходимо проводить дифференциальную диагностику с узелковым полиартериитом, синдромом Шерга-Стросса, гранулематозом Вегенера. Кожная сыпь требует дифференциации от дерматологических патологий, таких как экзема, псориаз, атопический дерматит. При быстро прогрессирующем легочном фиброзе важно исключить легочную эмболию, пневмонию бактериальной или вирусной этиологии.

Лечение антисинтетазного синдрома

Все больные подлежат госпитализации в отделение клинической ревматологии, а при выраженной дыхательной недостаточности — в отделение реанимации для подключения к аппарату искусственной вентиляции легких. Этиотропной терапии не существует. Основная роль отводится патогенетическому лечению. Существуют следующие направления медикаментозного лечения РАС:

• Противовоспалительное средство. Для снятия воспаления назначают препараты с выраженным иммунодепрессивным действием (микофенолата мофетил, циклофосфамид, метотрексат) в сочетании с пульс-терапией глюкокортикостероидами (преднизолон, метилпреднизолон). При их неэффективности прибегают к генно-инженерным биологическим препаратам – моноклональным антителам (инфликсимаб, ритуксимаб), блокаторам стимуляции Т-лимфоцитов (этанерцепт, абатацепт).
• Антифиброз. Традиционно для подавления процессов фиброза в легких применяют гамма-интерферон, D-пеницилламин и колхицин. Перспективными современными антифибротическими препаратами являются пирфединон, ингибитор фиброзных цитокинов, и иматиниба мезилат, специфический ингибитор тирозинкиназы.
• Вазоактивный. Для улучшения кровообращения в области периферических сосудов и профилактики ишемических осложнений синдрома Рейно применяют препараты, улучшающие микроциркуляцию, — блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин) и ксантинола никотинат. При агрессивном течении синдрома Рейно эти вещества заменяют аналогами простагландина Е1 (алпростадил).

При резистентности к фармакотерапии проводят экстракорпоральные процедуры (плазмаферез) для удаления циркулирующих антител из плазмы крови. При генерализованном фиброзном процессе в легких, вызывающем тяжелую дыхательную недостаточность, а также при неэффективности всех предшествующих методов лечения проводят спасительную операцию — трансплантацию легкого.

Прогноз и профилактика

РАС – серьезная патология. Прогноз в основном определяется степенью легочного фиброза. При быстропрогрессирующей форме смерть наступает в 60-70% случаев от легочной недостаточности. Медленно прогрессирующий вариант более доброкачественный. Смертность составляет 25-30%. Благоприятный прогноз наблюдается у больных с субклиническим вариантом. При своевременной диагностике и адекватном лечении летальность у таких больных практически не отличается от общей популяции. Поскольку этиология антисинтетазного синдрома остается неизвестной, эффективных мер профилактики в настоящее время не существует.