Антифосфолипидный синдром — причины, симптомы, диагностика и лечение

Антифосфолипидный синдром – аутоиммунная патология, в основе которой лежит образование антител против фосфолипидов – важнейших липидных компонентов клеточных мембран. Антифосфолипидный синдром может проявляться венозными и артериальными тромбозами, артериальной гипертензией, пороками клапанов сердца, акушерской патологией (привычным невынашиванием беременности, гибелью плода, гестозом), поражением кожи, тромбоцитопенией, гемолитической анемией. Наиболее важными диагностическими маркерами антифосфолипидного синдрома являются антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт. Лечение антифосфолипидного синдрома сводится к профилактике тромбозов, назначению антикоагулянтов и антиагрегантов.

МКБ-10

D68.6 Другая тромбофилия

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение антифосфолипидного синдрома
• Прогноз
• Цены на лечение

Общие сведения

Антифосфолипидный синдром (АФС) представляет собой комплекс нарушений, обусловленных аутоиммунной реакцией на фосфолипидные структуры на клеточных мембранах. Заболевание подробно описано английским ревматологом Хьюзом в 1986 г. Данные об истинной распространенности антифосфолипидного синдрома отсутствуют; известно, что незначительные уровни антител к фосфолипидам в сыворотке крови обнаруживаются у 2-4% практически здоровых лиц, а высокие титры — у 0,2%. Антифосфолипидный синдром в 5 раз чаще диагностируется у молодых женщин (20-40 лет), хотя от него могут страдать мужчины и дети (в том числе новорожденные). Антифосфолипидный синдром (АФС) как мультидисциплинарная проблема привлекает внимание специалистов клинической ревматологии, акушерства и гинекологии, кардиологии.

Антифосфолипидный синдром

Причины

Основные причины развития антифосфолипидного синдрома неизвестны. Между тем, изучены и выявлены факторы, предрасполагающие к повышению уровня антител к фосфолипидам. Так высокий титр антифосфолипидных антител наблюдается на фоне:

• вирусные и бактериальные инфекции (гепатит С, ВИЧ, инфекционный мононуклеоз, малярия, инфекционный эндокардит и др.)
• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Шегрена, узелковый периартериит, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура);
• злокачественные новообразования;
• прием лекарственных препаратов (психотропных веществ, гормональных контрацептивов и др.), отмена антикоагулянтов.

Имеются данные о генетической предрасположенности к повышенному синтезу антител к фосфолипидам у лиц-носителей антигенов HLA DR4, DR7, DRw53 и у родственников больных с антифосфолипидным синдромом.

Патогенез

В зависимости от их строения и иммуногенности различают «нейтральные» (фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин) и «отрицательно заряженные» (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол) фосфолипиды. Класс антифосфолипидных антител, которые реагируют с фосфолипидами, включает волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела, антифосфолипиды, зависимые от кофактора бета2-гликопротеина-1, и другие против гиперкоагуляции. В целом иммунобиологические механизмы развития антифосфолипидного синдрома требуют дальнейшего изучения и уточнения.

Классификация

С учетом этиопатогенеза и течения выделяют следующие клинико-лабораторные варианты антифосфолипидного синдрома:

• первичный — нет связи с каким-либо основным заболеванием, способным индуцировать образование антифосфолипидных антител;
• вторичный – антифосфолипидный синдром развивается на фоне другой аутоиммунной патологии;
• катастрофическая – острая коагулопатия, возникающая при множественных тромбозах внутренних органов;
• АФЛ-негативный вариант антифосфолипидного синдрома, при котором серологические маркеры заболевания (АТ к кардиолипину и волчаночному антикоагулянту) не выявляются.

Антифосфолипидный синдром

Симптомы

Согласно современным представлениям, антифосфолипидный синдром представляет собой аутоиммунную тромботическую васкулопатию. При АФС поражение может поражать сосуды различного калибра и локализации (капилляры, крупные венозные и артериальные стволы), вызывая чрезвычайно разнообразный спектр клинических проявлений, включая венозные и артериальные тромбозы, акушерскую патологию, неврологические, сердечно-сосудистые, кожные нарушения, тромбоцитопению.

Наиболее частым и типичным признаком антифосфолипидного синдрома является рецидивирующий венозный тромбоз: тромбоз поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, печеночных вен, воротной вены печени, вен сетчатки. У пациентов с антифосфолипидным синдромом могут возникать рецидивирующие эпизоды ТЭЛА, легочной гипертензии, синдрома верхней полой вены, синдрома Бадда-Киари и надпочечниковой недостаточности.

Венозный тромбоз при антифосфолипидном синдроме развивается в 2 раза чаще, чем артериальный. Среди последних преобладает тромбоз мозговых артерий, приводящий к транзиторным ишемическим атакам и ишемическому инсульту. Другие неврологические расстройства могут включать мигрень, гиперкинезы, судороги, нейросенсорную тугоухость, ишемическую оптическую невропатию, поперечный миелит, деменцию, психические расстройства.

Поражение сердечно-сосудистой системы при антифосфолипидном синдроме сопровождается развитием инфаркта миокарда, внутрисердечных тромбозов, ишемической кардиомиопатии, артериальной гипертензии. Довольно часто имеет место поражение клапанов сердца — от незначительной регургитации, выявляемой при эхокардиографии, до митрального, аортального, трикуспидального стеноза или недостаточности. В рамках диагностики антифосфолипидного синдрома с сердечными проявлениями необходима дифференциальная диагностика с инфекционным эндокардитом, миксомой сердца.

Почечные проявления могут включать как легкую протеинурию, так и острую почечную недостаточность. Со стороны желудочно-кишечного тракта при антифосфолипидном синдроме возникают гепатомегалия, желудочно-кишечные кровотечения, окклюзия мезентериальных сосудов, портальная гипертензия, инфаркт селезенки. Типичные поражения кожи и мягких тканей представлены ретикулярным ливедо, ладонной и подошвенной эритемой, трофическими язвами, гангреной пальцев; костно-мышечная система — асептический некроз кости (головка бедренной кости). Гематологическими признаками антифосфолипидного синдрома являются тромбоцитопения, гемолитическая анемия, геморрагические осложнения.

У женщин АФС чаще выявляют в связи с акушерской патологией: повторными самопроизвольными абортами в разные сроки, задержкой внутриутробного развития плода, фетоплацентарной недостаточностью, преэклампсией, хронической гипоксией плода, преждевременными родами. При ведении беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом акушер-гинеколог должен учитывать все возможные риски.

Диагностика

Учитывая полиорганность поражения, диагностика и лечение антифосфолипидного синдрома требует объединения усилий врачей различных специальностей: ревматологов, кардиологов, неврологов, акушеров-гинекологов и др. антифосфолипидный синдром диагностируют на основании клинических (тромбоз сосудов) акушерских анамнез) и лабораторные данные. Диагноз считается достоверным при сочетании хотя бы одного из важнейших клинических и лабораторных критериев:

• Лабораторные маркеры. К наиболее важным иммунологическим критериям относится обнаружение в плазме крови средних или высоких титров антител против кардиолипина класса IgG/IgM и волчаночного антикоагулянта двукратно в течение шести недель. Дополнительными лабораторными признаками антифосфолипидного синдрома являются ложноположительный RW, положительная реакция Кумбса, повышение титра антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, криоглобулинов, антител к ДНК. Также показано исследование ОАК, тромбоцитов, биохимический анализ крови, коагулограмма.
• Инструментальная диагностика. Для подтверждения тромбоза внутренних органов проводят УЗИ сосудов головы и шеи, сосудов почек, артерий и вен конечностей, сосудов глаз и др. азменения створок клапанов сердца выявляют при эхокардиографии.
• Обследование во время беременности. Беременным с антифосфолипидным синдромом необходимо контролировать показатели свертывающей системы крови, проводить динамическое УЗИ плода и допплерографию маточно-плацентарного кровотока, кардиотографию.

Дифференциально-диагностические мероприятия должны быть направлены на исключение:

• ДИК;
• гемолитико-уремический синдром;
• тромбоцитопеническая пурпура и др.

Анализ крови на антитела к фосфолипидам

Лечение антифосфолипидного синдрома

Основной целью лечения антифосфолипидного синдрома является профилактика тромбоэмболических осложнений. Режимные моменты предусматривают умеренные физические нагрузки, отказ от длительного пребывания в стационарном состоянии, занятия травмоопасными видами спорта и длительные перелеты. Женщинам с антифосфолипидным синдромом не следует назначать пероральные контрацептивы, а перед планированием беременности важно обратиться к акушеру-гинекологу. Беременным в течение всей беременности показан прием малых доз глюкокортикоидов и ингибиторов тромбоцитов, введение иммуноглобулина, инъекции антикоагулянтов под контролем показателей гемостазиограммы.

Медикаментозное лечение антифосфолипидного синдрома может включать назначение непрямых антикоагулянтов, прямых антикоагулянтов, антиагрегантов. Профилактическую антикоагулянтную или антиагрегантную терапию большинству больных с антифосфолипидным синдромом проводят длительно, а иногда и пожизненно. При катастрофической форме антифосфолипидного синдрома показано назначение высоких доз глюкокортикоидов и антикоагулянтов, сеансы плазмафереза, переливание свежезамороженной плазмы и т д

Прогноз

Своевременная диагностика и профилактическая терапия позволяют избежать развития и рецидива тромбоза, а также надеяться на благоприятный исход беременности и родов. При вторичном антифосфолипидном синдроме важен контроль течения основной патологии и профилактика инфекций. Прогностически неблагоприятными факторами являются сочетание антифосфолипидного синдрома с СКВ, тромбоцитопенией, быстрым нарастанием титра антител к кардиолипину и персистирующей артериальной гипертензией. Все больные с диагнозом антифосфолипидный синдром должны находиться под наблюдением ревматолога с периодическим контролем серологических маркеров заболевания и показателей гемостазиограммы.