Лечение ревматоидного артрита: препараты нового поколения, код по МКБ 10

Ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся собственным иммунным ответом, системного характера.

Причины возникновения болезни, до сих пор неизвестны. В основном поражаются крупные суставные соединения, которые располагаются на периферии организма. В структуре сустава, возникают эрозии и деструкция всех тканевых структур.

Популяционно ревматоидным артритом болеет 1% населения. Женщины болеют 4 раза чаще мужчин. Заболевание возникает в любом возрасте, но чаще всего в 40—50 лет.

Основной пик заболеваемости, приходится на 30—35 лет.
По истечении 1 года болезни, у каждого 3—4 пациента возникают эрозивные изменения в суставном аппарате, что является причиной снижения работоспособности.

Патогенез

• В современном мире лидирует теория о возникновении патологического генерализованного иммунного ответа организма, на собственные иммунные клетки.
• Возникает дисбаланс в синтезе иммунных антител, особенно возникает бесконтрольный выброс В-лимфоцитов
• В-лимфоциты и клетки плазмы в суставной капсуле, под действием неизвестного фактора, воспринимаются как чужеродные агенты и в организме начинается выработка медиатора воспаления — ревматоидного фактора.
• Ревматоидный фактор связывается с изменёнными лимфоцитами и образует новую клеточную структуру — иммунный комплекс.
• Образовавшиеся иммунные комплексы провоцируют повышенную миграцию медиаторов воспаления в синовиальную сумку.
  Попадая в суставной мешок, они распадаются под действием специфических ферментов и вызывают​ воспалительный процесс в синовиальной сумке.
• Действие других факторов воспаления (интрелейкин 1, интерлейкин 6, ФНО), способствует ухудшению процесса.
• Быстро образующиеся иммунные комплексы скапливаются в суставных тканях и вызывают воспалительную, деструктивную реакцию с последующей её хронизацией.
• Миграция иммунных комплексов вызывает патологический процесс​ в других органных комплексах и служат причиной усиления тяжести болезни.
  Попадая в сердечно-сосудистую системы, инактивируют клеточный метаболизм сердечной мышцы, вызывая рассинхронизацию работы сердечных клапанов.
  Изменяя клеточный метаболизм, нарушает прохождение нервного импульса.
  Подавляет работу синоатриального и атриовентрикулярного узла, создавая замкнутую патологическую цепь электрического тока.

Причины возникновения ревматоидного артрита

В современном мире, медицинская наука не может дать точного ответа, о причине возникновения ревматоидного артрита.
Выделяется факторы риска, которые, в той или иной степени, могут привести к изменению аутоиммунного ответа на собственные медиаторы.

Основные факторы риска:

1. Генетически опосредованная предрасположенность. Наличие специфических антигенов.
2. Врождённая деформация костно-мышечного аппарата.
3. Дисбаланс гормонального фона во время беременности, приёме оральных средств контрацепции и кормления грудью. Постменопауза у женщин.
4. Токсическое действие никотина на соединительную ткань (табакокурение).
5. Различные инфекционные агенты (микобактерии, кишечные инфекции, токсины).
6. Неспецифические агенты (травмы, переохлаждение, аборт).
7. Специфические белки, вырабатываемые при тепловом шоке.

Триггеры развития ревматоидного артрита:

• Острые инфекционные заболевания.
• Период обострения хронического заболевания.
• Климатические изменения.
• Половое созревание.
• Климактерический период.
• Период после родов.
• Травма.
• Стрессовые реакции.

Виды и коды ревматоидного артрита по МКБ-10

Ревматоидный артрит — полимодальное заболевание и возможны разные варианты его проявления. Механизм формирования и миграции воспалительного процесса в суставах неясен.

Основные виды

1. Суставная форма ревматоидного артрита:
   • M05.8 — другие серопозитивные ревматоидные артриты.
   • M06.0 — серонегативный ревматоидный артрит.
   • M08.0 — юношеский ревматоидный артрит.
   • M08.1 — юношеский анкилозирующий спондилит.
   • M08.3 — юношеский полиартрит.
2. Ревматоидный артрит с вовлечением внутренних органов или​ системными поражениями:
   • M05.0 — синдром Фелти.
   • M05.1 — ревматоидная болезнь лёгкого.
   • M05.2 — ревматоидный васкулит.
   • M06.1 — болезнь Стилла у взрослых.
   • M06.2 — ревматоидный бурсит.
   • M06.3 — ревматоидный узелок.
   • M06.4 — воспалительная полиартропатия.
   • M08.2 — юношеский ревматоидный артрит с системным началом.
   • M35.0 — синдром Шегрена.

[wpmfc_cab_ss]Представленные кодировки заболевания, используются в международной классификации болезней[/wpmfc_cab_ss]

Присвоение одного из кодов, должно сопровождаться детальным исследованием и на его основании решается вопрос о детализации заболевания по МКБ-10. Возможно, сочетание нескольких кодировок в одном клиническом случае.

Степени заболевания

Так как, ревматоидный артрит является самостоятельной нозологической единицей, имеются степени прогрессирования процесса, которые основываются на ряде клинических и инструментальных методах исследований.

К ним относятся:

1. Клиническая стадия.
2. Степени активности.
3. Рентгенологическая стадия.
4. Функциональный класс.

Клиническая стадия

Она устанавливается на основании временного интервала, от первых проявлений болезни.

• Очень ранняя стадия — длительность заболевания от первых проявлений, не более 6 месяцев.
• Ранняя стадия — длительность от 6 месяцев до года.
• Развёрнутая стадия — заболевание длится более 1 года, с присутствием клинической симптоматики.
• Поздняя стадия — период болезни более 2 лет. Значительное поражение мелких суставов и симметричная деструкция основных крупных суставов с образованием множественных эрозий.

Степень активности заболевания

• Низкая — клиническая симптоматика скудная, обострения до 1 раза в год.
• Умеренная — выраженная клиническая картина, обострение болевого синдрома до 4 раз в год. Поражение одного органа-мишени.
• Высокая — постоянный болевой синдром. Нарушение функции передвижения. Осложнения со стороны многих физиологических систем.
• Ремиссия — отсутствие клинических признаков болезни.

Функциональный класс

Используются для оценки трудовой активности и функции самообслуживания. Необходим для оценки прогрессии заболевания.

• Функциональный класс 1 — возможность выполнять стандартную физическую нагрузку сохранена.
  Повседневная и профессиональная активность не нарушена.
• Функциональный класс 2 — сохранена возможность выполнять повседневную деятельность, но есть ограничение в непрофессиональной сфере.
• Функциональный класс 3 — выполнение повседневного труда сохранена, но есть ограничения в профессиональной и непрофессиональной сферах.
• Функциональный класс 4 — стойкие нарушения в самообслуживании. Невозможность выполнения профессиональной деятельности.

Клиническая картина

Симптоматика заболевания, складывается из несколько вариантов течения ревматоидного артрита.

• Классический вариант — множественные поражения мелких суставов кистей и стоп. Носит симметричный характер.
• Моноартрит — поражаются крупные суставы.
• Полиартрит с поражением мелких и крупных суставов, после перенесённого​ инфекционного заболевания.

При всех вариантах начала заболевания, отмечается возникновение строгой симптоматики, которая носит прогрессирующий характер с течением времени.

Основные симптомы:

• Общая слабость.
• Гипергидроз.
• Редко, подъём субфебрильной температуры к вечеру.
• Мышечная слабость, вплоть до гипотрофии и атрофии.
• Утренняя скованность в мелких суставах кистей, крупных суставах. Проходит после начала физической нагрузки.

По мере прогрессирования процесса, суставы деформируются. Возникают стойкие контрактуры и ограниченность движения. Изменение в суставах кисти, вызывает деформацию по типу ласты моржа.

Возможно, возникновение внесуставных изменений:

1. Поражение сердца с развитием ревматического перикардита.
2. Поражение сосудов, внутренних органов.
3. Хроническое воспаление мышечного аппарата.
4. Поражение лёгких (интерстициальный лёгочной фиброз).
5. Поражение почек (амилоидоз почек, гломерулонефрит).
6. Лимфоаденопатия.
7. Системное поражение печени.
8. Возникновение осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Диагностика

Диагностические мероприятия, заключаются в четырёх основных видах исследования:

1. Анамнез.
2. Физикальный осмотр.
3. Лабораторные исследования.
4. Инструментальные методы исследования.

Анамнез

• Жалобы.
• Момент возникновения боли или скованности в суставах.
• Степень ограничения трудовой деятельности.
• Недавно перенесённые инфекционные заболевания.
• Аллергоанамнез.
• Наследственность.

Физикальный осмотр

• Детально осматривается каждый сустав.
• Оценивается подвижность.
• Проводится аускультация сердца и брахицефальных артерий.
• Осматриваются кожные покровы, для оценки их состояния.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови.
• Клинический анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимия крови.
• Спектр липидов.

Инструментальные методы исследования

• Рентгенография.
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.

Назначением и последующей оценкой результатом диагностики, должен заниматься врач.

Лечение ревматоидного артрита

Современная терапия, заключается в приёме двух основных групп препаратов:

1. Быстродействующие препараты (НПВС, глюкокортикостероиды). Они предназначены, для быстрого обезболивания и устранения воспалительной реакции в суставе. Не влияют на течение болезни.
2. Базисные препараты (метотрексат, купренил, плаквенил, арава). Они способны задерживать развитие эрозий и возникновение анкилозов. Благодаря этим свойствам, сохраняют функциональные возможности суставов.

[wpmfc_cab_ss]Необходима модификация образа жизни, с изменением двигательного стереотипа[/wpmfc_cab_ss]

Препараты нового поколения

В современном мире, новых лекарственных форм для сдерживания прогрессии заболевания немного.

Основные группы препаратов:

• Аминохинолины.
• Сульфаниламиды.
• Соли золота.
• Цитостатические иммунодепрессанты.
• Биологические модификаторы иммунного ответа.

[wpmfc_cab_sd]Выбором препарата в лечении ревматоидного артрита, должен заниматься только лечащий врач, под контролем клинических показателей крови и рентгенологической картины[/wpmfc_cab_sd]

Возможные осложнения

Осложнения заболевания, обычно связаны с вовлечением в процесс внутренних органов и систем.

Самые частые осложнения:

• Ревматоидный перикардит.
• Амилоидоз почек.
• Амилоидоз кишечника.
• Серопозитивный кератоконьюктивит.
• Остеопороз.
• Повышенная ломкость костей.

[wpmfc_cab_sd]В основном осложнения возникают на поздних этапах течения заболеваний[/wpmfc_cab_sd]

Осложнение при длительном приёме медикаментозно терапии:

1. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта.
2. Дисбаланс гормонального фона.
3. Острая почечная, печёночная недостаточность.
4. Головная боль.
5. Тошноту, рвота.
6. Запор, диарея.

[wpmfc_cab_sd]При возникновении осложнений, необходимо срочно обратиться за помощью в лечебно-диагностическое учреждения[/wpmfc_cab_sd]

Профилактика

Профилактика, заключается в модификации образа жизни и постоянном приёме лекарственных препаратов.

Необходимо:

• Избегать сквозняков.
• Носить тёплую одежду.
• Возобновить приём НПВС, при стрессовых ситуациях и нерациональной физической нагрузки.

Строгих правил в профилактике не существует. Ни один из методов не гарантирует защиту от возникновения ревматоидного артрита.