Шейное ребро — причины, симптомы, диагностика и лечение

Шейное ребро — врожденная аномалия, при которой обнаруживают одно или несколько дополнительных ребер, отходящих от нижних шейных позвонков (чаще — VII). Часто бессимптомно. Как правило, впервые проявляется у взрослых больных, может проявляться болями, расстройствами чувствительности, отеком, цианозом, похолоданием конечности и другими симптомами, обусловленными нарушениями кровоснабжения и иннервации на стороне поражение. Диагностируется на основании жалоб, данных внешнего осмотра и результатов рентгенографии. Лечение — физиотерапия, покой, новокаиновые блокады. При неэффективности показана оперативная резекция добавочного ребра.

МКБ-10

Q76.5 Шейное ребро

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы шейки матки
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение шейных ребер
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Шейное ребро (шейное ребро) – достаточно распространенный порок развития. Встречается у 0,5% населения и у 6% больных вертеброгенными заболеваниями, чаще диагностируется у женщин (по разным данным, в 70-85% случаев). Первое описание этой патологии было составлено французским анатомом Шеде в 1740 г. Наиболее известным классическим исследованием в этой области является монография русского анатома В. Л. Грубера.

Дополнительные ребра могут быть одинарными или множественными, располагаться с одной или обеих сторон. Почти у 85% больных поражение двустороннее. Степень развития шейных ребер значительно варьирует — от зачатков, немного выдающихся за пределы поперечного отростка, до сформированных костных структур, прикрепляющихся к грудине или 1 ребру. Клинические проявления, обусловленные сдавлением подключичной артерии и нервных сплетений, выявляют примерно у 10% от общего числа больных, как правило, впервые после достижения ими совершеннолетия.

Шейное ребро

Причины

причина аномалии – нарушение процессов внутриутробного развития. Первоначально из склеротомной мезенхимы формируется 29 пар ребер. Затем продолжают развиваться 12 пар ребер, отходящих от I-XII грудных позвонков, а остальные постепенно редуцируются. При нарушении обратного развития появляются дополнительные ребра. Редукция зачатков происходит сверху вниз, поэтому в клинической практике обычно наблюдаются добавочные ребра, отходящие от VII, реже от VI и V шейных позвонков. Факторы, провоцирующие дизонтогенез, точно не установлены.

Патогенез

Достаточно большое шейное ребро меняет соотношение между анатомическими структурами шеи. Клиническое значение имеет влияние зачатка на расположение плечевого сплетения и подключичной артерии. При наличии не полностью сформированного ребра или фиброзного тяжа сосуд и нервное сплетение смещаются кпереди; при более выраженной аномалии они располагаются над дополнительной костной структурой. Иногда точки фиксации передней и средней лестничных мышц изменяются — они прикрепляются не в области первого ребра, а к шейке матки или к обоим ребрам. В пораженной области можно увидеть несколько фиброзных тяжей.

Все вышеперечисленное создает благоприятные условия для сдавления сосудисто-нервного пучка. При физической нагрузке, особенно связанной с изменением положения зоны плечевого пояса (например, при оттягивании руки вниз), лишнее ребро давит на сосуд или нервы, возникает компрессионный синдром. На основании наблюдений установлено, что полностью сформированные ребра чаще провоцируют сосудистые расстройства, частично сформированные – неврологические нарушения. Обычно оба компонента сочетаются друг с другом в разных пропорциях.

Классификация

В травматологии и ортопедии различают истинные и ложные, полные и неполные шейные ребра. Истинное ребро сочленяется с поперечным отростком соответствующего позвонка правильным суставом, ложное прикрепляется к отростку синостозом или синдесмозом. Полное ребро по внешнему виду похоже на обычное ребро, прикрепленное к грудине или 1 ребру. Неполным называется рудиментарный отломок, конец которого ни к чему не прикреплен или соединен с 1 ребром посредством фиброзного тяжа. Классификация Грубера составлена ​​с учетом степени развития костных структур, включает четыре типа шейных ребер:

• I — имеется небольшой зачаток, длина которого не превышает длины поперечного отростка.
• II — ребро длиннее поперечного отростка, но короче костной части 1 ребра.
• III — выявляется несколько недоразвитое рудиментарное ребро, прикрепленное соединительнотканным тяжем к 1 ребру или (реже) к грудине.
• IV — определяется полноценная костная структура, напоминающая нормальное ребро, сочленяющаяся непосредственно с грудиной.

Симптомы шейного ребра

При отсутствии компрессионного синдрома жалоб нет. Иногда выявляют деформацию над ключицей, при пальпации определяют плотное опухолевидное образование. Несколько шейных ребер имеют типичный вид, в том числе утолщение шеи в форме конуса и опущенные плечи, которые выглядят как продолжение шеи. Нередко имеется асимметрия в плечевом поясе, что является следствием неравномерного развития добавочных ребер или одностороннего поражения.

Наиболее частой жалобой при сдавлении сосудисто-нервного пучка является боль, возникающая или усиливающаяся после физической нагрузки, при движениях шеи и головы, подъеме руки, опускании плечевого пояса. Зона боли обычно соответствует области иннервации локтевого нерва, иногда отмечается распространение болей на проксимальный отдел конечности, надплечье, голову. Болевой синдром нередко сочетается со снижением, повышением или отсутствием чувствительности в зонах иннервации лучевого и локтевого нервов. Поражение срединного нерва встречается редко. Могут выявляться похолодание, повышенная потливость и бледность конечности, обусловленные нарушением вегетативной регуляции сосудистого тонуса.

При сдавлении подключичной артерии больные отмечают значительные ограничения при выполнении некоторых движений, например поднятии тяжестей, вождении автомобиля и др. при внешнем осмотре выявляют отечность и цианоз конечности, пульс лучевой артерии ослаблен или не выявляется. Поднятие подбородка и поворот головы в больную сторону при вдохе сопровождается ослаблением пульсовой волны и уменьшением давления на пораженную руку. У ряда больных имеется синдром лестничной мышцы.

Осложнения

В тяжелых случаях развиваются трофические расстройства, возможна гангрена конечности. Вследствие сдавления артериального ствола происходят изменения в стенке, повышающие риск образования тромбов и образования аневризмы в подключичной артерии. При несвоевременном выполнении операции могут отмечаться остаточные нарушения чувствительности. Патология вызывает ограничение двигательной активности, невозможность заниматься некоторыми видами деятельности, что может стать причиной вынужденной смены профессии.

Диагностика

Диагностика обычно не представляет затруднений, проводится травматологом-ортопедом. Оценку степени сдавления артериального ствола и нервов плечевого сплетения, определение оптимальной тактики лечения проводят невролог и сосудистый хирург. План обследования включает в себя следующие объективные и инструментальные методы:

• Вопросы, экзамены. Врач уточняет время появления и динамику развития симптомов (при их наличии). При осмотре часто выявляют деформацию плечевого пояса, при пальпации можно определить одно или несколько ребер. При сдавливании сосуда и нервов наблюдаются неврологические расстройства и нарушения кровообращения. Проводятся специальные тесты, когда пациент принимает положение, сужающее пространство между ребрами и ключицей. При наличии шейного ребра результатами анализов являются симптомы, свидетельствующие о временном нарушении кровоснабжения конечности.
• Спондилография. Назначают рентгенологическое исследование нижних шейных и верхних грудных позвонков, области плечевого пояса. На фотографиях видны добавочные ребра различной длины, часто напоминающие увеличенные поперечные отростки. Оценивают соотношение добавочных ребер с грудиной и 1 ребром, определяют наличие или отсутствие костных разрастаний. На основании рентгенографии ШОП шейные ребра дифференцируют с экзостозами, новообразованиями близлежащих костных структур.
• Ангиография. Возможно проведение традиционного рентгеноконтрастного исследования или МР-ангиографии подключичной артерии. В ходе диагностической процедуры устанавливают функции по расположению сосуда, степени сужения. При наличии аневризмы видно веретеновидное расширение дистальных отделов артерии.

Дифференциальную диагностику шейных ребер проводят с радикуломиелопатией, остеохондрозом шейного отдела позвоночника, невралгией, синдромом запястного канала, болями при грыже межпозвонкового диска, новообразованиями плечевого сплетения. При подозрении на неоплазию пациента направляют на консультацию к онкологу.

МАГАЗИН рентген. Множественные шейные ребра.

Лечение шейных ребер

Лечебная тактика определяется имеющейся симптоматикой. При отсутствии проявлений лечение не требуется. Несмотря на то, что раннее удаление добавочного ребра дает лучший отдаленный эффект по сравнению с операцией, выполненной в стадии развернутых клинических изменений, профилактическую резекцию не проводят из-за малой вероятности симптоматики и высокой травматичности вмешательства.

Пациентов с лестничным синдромом лечат консервативно. Пораженный участок отдыхают, накладывая воротник Шанца и фиксируя руку мягкой повязкой. Применяют сосудорасширяющие препараты, лекарственный электрофорез с лидазой и обезболивающими средствами, производят новокаиновые блокады. Рекомендуется воздерживаться от действий, провоцирующих обострение или ухудшение симптомов.

При выраженном компрессионном синдроме эффект консервативной терапии сомнителен. При развитии заболевания и длительном отказе от радикального лечения в ткани нервных сплетений и артериальной стенки могут развиться необратимые дегенеративные изменения. Рекомендуется резекция ребер или иссечение мышечных структур, операция проводится с использованием одной из следующих методик:

• Резекция ребра передним доступом. Выполняется в положении больного на спине через горизонтальный разрез в надключичной области (воскресенский разрез). Рассекают поверхностные мышцы, лигируют сосуды, выделяют и откладывают нервы и подключичную артерию. Шейное ребро удаляют по частям с помощью фрезы Люэра.
• Резекция ребра задним доступом. Выполняется в положении больного на спине паравертебральным доступом (метод Кимбаровского). Включает рассечение мышц и резекцию поперечных отростков шейных позвонков. Получив доступ к рудиментарному ребру, его удерживают костодержателем, изолируют от мягких тканей и удаляют.
• Резекция передней лестничной мышцы. Выполняется из переднего надключичного доступа. Он включает в себя отсечение мышцы в месте прикрепления и удаление нижней части. Рассекают спайки между нервами и артерией, в просвет помещают фрагменты жировой ткани для предотвращения рубцевания. Целое ребро частично резецируют вместе с другими образованиями (например, фиброзными тяжами), сдавливающими сосудисто-нервный пучок.

При патологии IV типа резекцию иногда производят через угловой разрез, где горизонтальная часть проходит параллельно ключице, а вертикальная часть располагается в области края дельтовидной мышцы. Основные этапы оперативного вмешательства такие же, как и при использовании переднего доступа. В послеоперационном периоде во всех случаях проводят иммобилизацию, применяют антибиотики и обезболивающие, назначают массаж, физиотерапию и ЛФК.

Прогноз и профилактика

При слабовыраженной симптоматике, адекватном консервативном лечении и соблюдении режима физической нагрузки отмечают уменьшение или исчезновение клинических проявлений. При развернутой клинической картине прогноз определяется выраженностью дистрофических изменений нервов и стенки подключичной артерии. Своевременная операция позволяет устранить компрессию, полностью восстановить кровоснабжение и устранить неврологические расстройства. При дегенерации нервных сплетений и изменениях сосудистой стенки могут наблюдаться остаточные явления (слабость в конечности, нарушения чувствительности и др.). Меры профилактики не разработаны в связи с врожденным характером патологии и отсутствием точных данных о причинах ее развития.