Хондромаляция надколенника — причины, симптомы, диагностика и лечение

Хондромаляция надколенника – дегенеративное поражение хряща, расположенного на задней поверхности надколенника. Проявляется болью при движении, длительном нахождении в положении с согнутыми коленями. Диагноз ставится на основании жалоб, данных физикального осмотра и результатов неинвазивных визуализирующих исследований. Иногда проводят артроскопию. Лечебные мероприятия включают коррекцию режима двигательной активности, ЛФК, лечебную физкультуру, медикаментозную терапию. Если это не удается, показана артроскопическая операция.

МКБ-10

M22.4 Хондромаляция надколенника

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы хондромаляции надколенника
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение хондромаляции надколенника
  • Консервативная терапия
  • Хирургия
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Хондромаляция надколенника (хондро — хрящ, малакия — мягкость) — размягчение хряща суставной поверхности кости. Это широко распространенная патология, составляющая 9,5-19,4% от общего числа дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава. Страдает преимущественно активная молодежь. Женщины болеют чаще мужчин, что объясняется различиями в анатомическом строении нижних конечностей. При длительном течении часто встречается сочетание с гонартрозом. Некоторые специалисты считают хондромаляцию ранним проявлением остеоартроза.

Хондромаляция надколенника

Причины

Современные исследователи считают, что хондромаляция надколенника является полиэтиологической патологией. В основе заболевания лежит постоянная перегрузка надколенника из-за нарушения питания хряща. К этиологическим факторам относятся:

• Анатомические особенности. Риск заболевания возрастает при врожденном недоразвитии суставных поверхностей надколенника и бедренной кости, с которой он прилегает к задней поверхности.
• Травматические повреждения. Хондромаляция может формироваться у людей, перенесших прямую травму (перелом надколенника, сильные ушибы с повреждением хряща), смещение надколенника или разрыв связок.
• Повторяющиеся микротравмы. Непродуманная нагрузка, как правило, при занятиях спортом (бег, прыжки, тяжелая атлетика) приводит к мелким повторяющимся травмам хрящевой ткани надколенника.
• Мышечный дисбаланс. В результате слабости четырехглавой мышцы или дисбаланса между мышцами внешней и внутренней поверхности бедра возникает нестабильность надколенника, что увеличивает вероятность микротравм.
• Заболевания сухожилий. При тендините и тендинозе четырехглавой мышцы отмечается перераспределение нагрузки на нижнюю конечность, что также приводит к формированию нестабильности надколенника.

Ожирение является важным причинным фактором. Определенная роль отводится нарушениям обмена веществ и эндокринной патологии. Перенесенные ранее воспалительные заболевания суставной ткани. Отмечено значение величины угла между квадрицепсом и бедренной костью — в норме этот угол больше у женщин, что приводит к большей вероятности заболевания, но имеют место анатомические вариации.

Патогенез

Вследствие нарушения питания в местах наибольшей нагрузки образуются локальные повреждения хрящевой ткани. Появляются участки кистозной перестройки, возникают склеротические изменения. При разрушении хрящевых клеток образуются метаболиты, которые попадают в синовиальную жидкость, вызывая реактивное воспаление. Хрящ истончается, трескается, обнажается подлежащая субхондральная кость. В последней фазе заболевания хрящ почти полностью отсутствует, а кость подвергается дегенеративным изменениям.

Классификация

С учетом изменений, выявляемых с помощью неинвазивных методов визуализации, артроскопии и морфологического исследования хрящей, специалисты в области ортопедии и травматологии выделяют четыре степени тяжести хондромаляции надколенника:

• 1 степень. При визуальном осмотре выявляют мелкоочаговые изменения. При исследовании образца ткани обнаруживают участки отека и размягчения хряща.
• 2 степени. Видны мелкие дефекты. Хрящ разорван, фрагментирован. Эрозии и трещины распространяются вглубь менее чем на половину толщины хрящевой ткани.
• 3 степени. Хрящ истончен, видны глубокие дефекты. Усугубляется фрагментация и распад хряща. Глубина трещин и эрозий составляет более половины толщины хрящевого слоя до подлежащей кости.
• 4 степени. Хрящевая ткань в значительной степени отсутствует, субхондральная кость обнажена, дегенеративно изменена.

Симптомы хондромаляции надколенника

Болезнь развивается постепенно. Первые симптомы обычно появляются в подростковом или в молодом возрасте. Больных беспокоят ноющие боли, локализующиеся в глубине по передней поверхности колена или надпоясничные. Болевой синдром появляется без предшествующей травмы, редко развивается через некоторое время после травматического повреждения.

Вначале боль отмечается только при интенсивной нагрузке на колено или при длительном пребывании в неподвижном положении (например, сидение с согнутыми под углом 90 градусов ногами, во время лекций, на работе, при посещении спектакля) . Тогда болевые ощущения возникают при меньшем напряжении, например, при подъеме по лестнице. Болезненность наиболее выражена при сильном сгибании сустава, например при попытке глубоко сесть.

Некоторые пациенты сообщают о чувстве дискомфорта или нестабильности в суставе. Иногда жалобы крайне расплывчаты и не позволяют установить локализацию патологии. При осмотре у ряда больных выявляют атрофию четырехглавой мышцы, обычно легкой степени. В суставе может быть жидкость. Крепитация может возникать во время движения.

Осложнения

Наиболее частым осложнением является рецидивирующий синовит. При длительном течении заболевания развивается деформирующий артроз в надколенниково-бедренном суставе. Данные о связи хондромаляции надколенника и гонартроза неоднозначны, но многие специалисты считают, что эти заболевания связаны между собой этиологически и патогенетически.

Диагностика

Диагноз ставит ортопед-травматолог. В процессе диагностики используются жалобы, данные анамнеза жизни и заболевания (наличие факторов риска, перенесенных травм и состояний, которые могут привести к хондромаляции надколенника) и результаты дополнительных исследований. План обследования включает в себя следующие мероприятия:

• Визуальный осмотр. Он предусматривает изучение анатомических особенностей строения нижней конечности (в частности, определение угла между бедренной костью и сухожилием четырехглавой мышцы), состояния и тонуса мышц, оценку жизнеспособности конечности связочный аппарат.
• Совместная пальпация. При пальпации в суставе иногда определяют выпот. С помощью специальных приемов (надавливания на надколенник) устанавливаются точки максимальной болезненности. Для выявления нестабильности проводится тест смещения надколенника.
• Рентгенография коленного сустава. При хондромаляции методика малоинформативна, у ряда больных подтверждает нарушение положения надколенника. Назначается при выявлении аномалий развития, последствий травм, признаков остеоартроза.
• КТ колена. Компьютерная томография позволяет определить, в какой момент движения возникают патологические симптомы. На срезах видно кистозное ремоделирование и в тяжелых случаях повреждение субхондральной кости.
• МРТ колена. Визуализирует патологические изменения хрящей. Позволяет подтвердить изменение структуры хрящевой ткани и истончение хрящевого слоя, определить наличие дефектов и их глубину.
• Артроскопия. Вырабатывается редко, обычно носит терапевтический и диагностический характер. Применяется для оценки выраженности патологических изменений и исключения других причин болей.

При сходных клинических симптомах может понадобиться дифференциальная диагностика хондромаляции с остеоартрозом. Больные остеоартрозом обычно относятся к старшей возрастной группе, на рентгенограммах обнаруживают остеофиты и сужение суставной щели. Дифференциацию иногда проводят с препателлярным бурситом, разрывом медиального мениска, расслаивающим остеохондритом и синдромом жировых отложений.

Лечение хондромаляции надколенника

Лечение обычно консервативное, проводится амбулаторно, включает медикаментозное и немедикаментозное лечение. Хирургические вмешательства выполняются редко и необходимы в запущенных случаях заболевания.

Консервативная терапия

Показана на ранних стадиях хондромаляции надколенника, проводится длительно (в течение нескольких месяцев). Проводятся следующие технологические операции:

• Защитный режим. Больному рекомендуется ограничить нагрузку на коленный сустав. Необходимо исключить движения, которые могут вызвать микротравмы хряща, например, форсированное глубокое сгибание конечности. Бегать, выполнять действия с весом на коленях, подниматься по лестнице нежелательно.
• Совместная фиксация. Иммобилизация гипсовой повязкой не рекомендуется, так как она может усилить атрофию четырехглавой мышцы и вызвать ограничение подвижности сустава. Во время ходьбы можно накладывать эластичный бинт или фиксировать колено ортезом.
• Лечебная физкультура. В специальную программу входят упражнения для исправления дисбаланса в группах мышц бедра и голени. Особое место с точки зрения лечебной физкультуры занимают статические упражнения для укрепления квадрицепсов.
• Медицинская терапия. Прием производных салициловой кислоты в течение 3-4 месяцев в ряде случаев устраняет размягчение хрящевой ткани в начальной фазе заболевания. Возможно внутрисуставное введение хондропротекторов. Глюкокортикоиды не показаны из-за отсутствия интенсивной боли и риска усугубления дегенерации хряща.

В большинстве случаев этих мер достаточно для устранения симптомов. Если боль, хруст и выпот в суставе сохраняются, необходима операция.

Хирургическое лечение

Операции проводятся с использованием артроскопического оборудования. Целью вмешательств является коррекция положения надколенника или стимуляция регенерации хрящевой ткани. Может выполняться:

• Артроскопическое орошение. Обеспечивает быстрое восстановление функции сустава за счет устранения механических препятствий для движения и удаления продуктов распада тканей, поддерживающих воспаление. Эффективен на ранних стадиях заболевания. В заключительной фазе не рекомендуется из-за кратковременности терапевтического эффекта.
• Мобилизация надколенника. Мобилизацию наружного края надколенника проводят при четком наклоне кости. Операцию можно проводить сразу после артроскопической ирригации. Как и предыдущее вмешательство, оно эффективно в начальной фазе хондромаляции.
• Абразивная хондропластика. Во время абразивной хондропластики удаляются поврежденные участки хрящей, в ткани вводятся стволовые клетки, которые стимулируют регенерацию. Показан при умеренном разрушении хряща.
• Мозаичная хондропластика. Приспособления для замещения дефектов небольшими костными и хрящевыми трансплантатами. Применяется при II и III стадиях хондромаляции.

В послеоперационном периоде назначают реабилитационные мероприятия. При IV стадии хондромаляции и тяжелом течении гонартроза перечисленные оперативные методы малоэффективны или противопоказаны. При выраженных дисфункциях в суставе, интенсивном болевом синдроме возможны пателлэктомия или контурная пластика надколенника.

Прогноз

У больных с ранними стадиями хондромаляции надколенника прогноз благоприятный. Возможно полное восстановление хряща или значительное уменьшение прогрессирования патологического процесса. Трудоспособность полностью сохранена. Ряду больных удается вернуться к активным видам спорта (в том числе профессиональным). При значительном разрушении хряща возможно ограничение функции сустава.

Профилактика

К профилактическим мерам относится предупреждение травматизма, продуманный план тренировок во избежание перегрузок и микротравм в коленном суставе. Необходимо быстро выявить и лечить гониты различной этиологии, тендиниты и тендиниты сухожилия четырехглавой мышцы.