Остеопороз — причины, симптомы, диагностика и лечение

Остеопороз – заболевание скелета с изменением строения костей: уменьшением массы, снижением прочности и повышением ломкости. Заболевание протекает бессимптомно и часто выявляется только после переломов лучевой кости, шейки бедра или тел позвонков. Важно не только выявить остеопороз, но и найти причину. С этой целью проводят комплексное исследование больного, включающее рентгенографию, денситометрию, КТ, исследование костного метаболизма и гормональные исследования. Лечение проводят в комплексе с препаратами кальция, кальцитонином, витамином D, биофосфонатами и гормональными препаратами.

МКБ-10

М81 М82

• причины остеопороза
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы остеопороза
  • Наследственный остеопороз
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение остеопороза
  • Немедикаментозное лечение
  • Консервативная терапия
  • Физиотерапия
  • Хирургия
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Остеопороз (от лат osteon bein + poros пора, отверстие) — заболевание скелета с изменением структуры костей. Масса костей постепенно уменьшается, они становятся менее прочными, более хрупкими. Заболевание протекает бессимптомно, часто обнаруживается только после переломов лучевой кости, шейки бедра или тел позвонков. По данным ВОЗ, остеопороз является четвертым по распространенности неинфекционным заболеванием после сердечно-сосудистых патологий, онкологических процессов и сахарного диабета. Заболевание в основном поражает пожилых женщин в постменопаузе.

Причины остеопороза

Патология относится к полиэтиологической категории. Наиболее частой причиной первичного остеопороза является возрастная (инволюционная) перестройка костной ткани. Реже первичная форма заболевания носит наследственный характер или возникает по неизвестным причинам. Предрасполагающими факторами инволюционного остеопороза являются:

• семейный анамнез (указание на переломы, произошедшие у старших членов семьи в результате незначительной травмы);
• пожилой и старческий возраст;
• астеническое телосложение, похудание;
• маленький рост;
• позднее начало менструации (в возрасте 15 лет и старше);
• раннее начало менопаузы (до 50 лет);
• бесплодие;
• нарушения менструального цикла;
• большое количество беременностей и родов;
• длительное грудное вскармливание.

Поскольку здоровье костей зависит от выработки эстрогена, заболеваемость остеопорозом резко возрастает в постменопаузальный период. Женщины в возрасте 50-55 лет переносят переломы вследствие остеопороза в 4-7 раз чаще, чем мужчины. В возрасте 70 лет перелом происходит у каждой второй женщины.

Вторичный системный остеопороз обусловлен эндокринными нарушениями, соматическими патологиями и образом жизни больного. Факторами риска развития вторичной формы заболевания являются:

• нарушение деятельности внутренних органов, в том числе – нарушения питания и деятельности желез внутренней секреции, заболевания почек, некоторые аутоиммунные патологии;
• прием некоторых лекарств, злоупотребление никотином, алкоголем и кофе;
• малоподвижность, недостаточная двигательная активность, длительный постельный режим (при травмах, операциях, хронических патологиях).

Вторичный локальный остеопороз формируется на фоне заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся нарушениями костной структуры. Возможные причины:

• травматические повреждения на фоне длительной иммобилизации, нейротрофических расстройств;
• воспалительные процессы, например, остеомиелит;
• первичные злокачественные опухоли костей, костные метастазы новообразований других локализаций.

Патогенез

Единого механизма развития остеопороза не существует, так как динамика изменений структуры и состава костной ткани определяется провоцирующим заболеванием (при вторичном остеопорозе) и наличием различных факторов риска (при первичном процессе). При этом выделяют ряд последующих стадий, которые наблюдаются при всех видах патологии.

Формирование костной ткани нарушается в процессе роста или в процессе регенерации. Разрушение кости начинает преобладать над ее восстановлением. Плотность, потеря костной массы. Толщина коркового слоя и количество трабекул уменьшаются. В результате при остеопорозе страдают прочностные характеристики кости, возникают деформации у детей и переломы у взрослых.

Риск перелома увеличивается пропорционально уменьшению плотности кости. При снижении плотности кости на 10% частота переломов увеличивается в 2-3 раза. Остеопороз в первую очередь поражает кости с преобладанием губчатого вещества (позвонки, кости предплечья в области лучезапястного сустава), поэтому типичными осложнениями заболевания являются переломы тел позвонков, дистального эпифиза лучевой кости.

КТ коленей. Слева выраженное разрежение трабекулярной структуры с истончением коркового слоя (иммобилизационный остеопороз).

Классификация

В рамках отечественной травматологии и ортопедии используется систематизация, принятая в 1997 г на заседании Российского общества остеопороза. Согласно этой классификации различают две основные формы остеопороза – первичную и вторичную. Первичная форма всегда носит системный характер, составляет 85-90% всех случаев заболевания, делится на четыре подгруппы:

• Постменопауза. Вызван гормональными изменениями, диагностируется у женщин после наступления менопаузы (обычно после 50 лет).
• Старческий. Обусловлен процессом старения, обычно выявляется у лиц старше 70 лет, у мужчин может выявляться в более молодом возрасте (пресенильная форма).
• Молодость. Причины развития не установлены. Наблюдается у молодых людей, встречается крайне редко.
• Идиопатический. Этиология неизвестна. Встречается у мужчин и женщин молодого и среднего возраста (20-50 лет).

Вторичный остеопороз делят на подгруппы в зависимости от этиологического фактора. Существует восемь форм этого состояния, причинами которых являются:

• Эндокринные заболевания: инсулинозависимый сахарный диабет, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гипогонадизм, гипопитуитаризм.
• Нарушения пищеварения: синдром мальабсорбции, состояние после резекции желудка, хронические заболевания печени.
• Поражение почек: синдром Фанкони, почечный канальцевый ацидоз, хроническая почечная недостаточность.
• Ревматические патологии: ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, СКВ.
• Заболевания крови: талассемия, множественная миелома, системный мастоцитоз, лимфомы, лейкемия.
• Другие состояния: длительная иммобилизация, ХОБЛ, состояние после удаления яичников или трансплантации органов, алкоголизм, нервная анорексия, голодание.
• Генетические патологии: синдром Марфана, несовершенный остеогенез, гомоцистинурия, синдром Элерса-Данлоса.
• Лекарства: иммунодепрессанты, гормоны щитовидной железы, противосудорожные препараты, глюкокортикоиды, антациды, содержащие алюминий.

С учетом распространенности различают локальный и системный остеопороз с учетом зоны преимущественного поражения костей — кортикального, трабекулярного и смешанного. Заболевание может находиться в активной или неактивной фазе.

Симптомы остеопороза

Системная патология часто долгое время остается незамеченной. Единственными признаками развивающегося остеопороза иногда являются боли в позвоночнике (грудном и поясничном). Также могут быть боли в ребрах, тазобедренных и голеностопных суставах, костях таза. Болевой синдром обычно неинтенсивный, усиливается после физической нагрузки, при перемене погодных условий.

Больные постменопаузальным и старческим остеопорозом часто не придают значения боли, объясняя ее естественным процессом старения, и поэтому не обращаются за медицинской помощью. Остеопороз развивается в течение нескольких лет. Боли в спине постепенно нарастают, рост больного уменьшается, меняется его осанка, позвоночник становится менее подвижным.

Основным проявлением остеопороза являются переломы, часто сопровождающиеся неясными клиническими симптомами. Переломы лучевых костей типичной локализации обычно своевременно диагностируются благодаря более выраженному болевому синдрому, наличию отека и внешней деформации. Переломы позвонков могут оставаться нераспознанными; при выраженном остеопорозе у пожилых больных иногда развивается горб из-за значительного снижения высоты тел ряда позвонков на фоне компрессионных переломов.

Особую опасность представляют переломы шейки бедра, которые чаще выявляют у больных старческим остеопорозом, что связано с одновременным поражением кортикального и трабекулярного отделов костей при этой форме заболевания. Из-за вынужденной неподвижности у многих больных развивается застойная пневмония, повышается риск развития тромботических осложнений, которые могут стать причиной летального исхода.

Наследственный остеопороз

Клиническая картина при генетически детерминированных формах остеопороза определяется типом заболевания. При синдроме Марфана и гомоцистинурии отмечается умеренное или незначительное снижение прочностных характеристик кости. Наряду с остеопорозом выявляются характерные изменения скелета (удлинение конечностей, арахнодактилия), типичные офтальмологические и неврологические расстройства. Течение остеопороза относительно благоприятное.

Различают четыре формы несовершенного остеогенеза, которые передаются по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. Наиболее благоприятен IV тип, при котором ломкость костей не сопровождается изменениями со стороны других органов и систем. Тяжесть остеопороза различна, патология может определяться при рождении, в детском или подростковом возрасте, проявляться искривлением конечностей, единичными или множественными переломами.

Несовершенный остеогенез II типа является фатальным синдромом. Мертворождение наблюдается в половине случаев, остальные дети умирают в младенчестве от дыхательной недостаточности. Заболевание I типа проявляется переломами и искривлениями конечностей, иногда кифосколиозом у взрослых, протекает более благоприятно по сравнению с III типом, где наряду с перечисленными симптомами отмечают рано выраженный кифосколиоз и тяжелые сердечно-легочные осложнения.

Осложнения

Патологические переломы являются проявлениями остеопороза и одновременно его осложнениями. При переломе лучевой кости исходом чаще всего является ограничение подвижности в лучезапястном суставе, снижение силы кисти. Рецидивирующие переломы позвоночника вызывают стойкий болевой синдром, негативно сказываются на подвижности больных и ограничивают возможность выполнения бытовых задач.

При переломе шейки бедра самостоятельного сращения кости не происходит, поэтому при отказе от хирургического лечения или наличии противопоказаний к операции опорная функция конечности не восстанавливается. В 20-25% случаев такие травмы приводят к смерти больных остеопорозом в течение первых шести месяцев после травмы, а в 40-45% приводят к тяжелой инвалидности.

Диагностика

Диагноз остеопороза ставится на консультации у травматолога-ортопеда, включает объективные методы и процедуры, при которых измеряется минеральная плотность костной ткани. Используются следующие методы:

• Вопросы, экзамены. В ходе беседы врач выясняет длительность существования и динамику развития симптомов, обращает внимание на характерные анамнестические признаки (длительные боли, частые переломы). При объективном осмотре специалист выявляет нарушения осанки, а при подозрении на генетический остеопороз определяет признаки конкретного заболевания.
• Денситометрия. Позволяет оценить минеральную плотность костей (МПКТ). Точность измерения при двойной рентгеновской абсорбциометрии составляет 2%. Для определения плотности костной ткани применяют однофотонную (не всегда информативную) и двухфотонную денситометрию, количественную КТ позвоночника. Для скрининговых исследований применяют менее точную ультразвуковую денситометрию.
• Рентгенологические методы. Малоинформативны в диагностике заболевания, они позволяют достоверно выявить признаки остеопороза только при значительной потере костной массы (более 30%). Их назначают для выявления свежих переломов, а также мозолей и посттравматических деформаций, свидетельствующих о нарушении целостности костей в анамнезе.
• Лабораторные тесты. Проводят анализы для оценки уровня фосфора, кальция, витамина Д и паратиреоидного гормона в крови, суточных потерь фосфора и кальция с мочой. При возможном вторичном остеопорозе могут быть проведены исследования гормонов щитовидной железы, тестостерона, печеночных маркеров.

По критериям ВОЗ диагноз остеопороза ставится при снижении МПК на 2,5 и более нормативных значений по сравнению со средним значением МПК для лиц 30-летнего возраста того же пола. Дифференциальный диагноз проводится между различными формами остеопороза. При выявлении наследственных синдромов, сопровождающихся нарушениями других органов, могут понадобиться консультации офтальмолога, невролога и других специалистов.

КТ малого таза. Выраженная редкость трабекулярного строения и жировая дистрофия тазовой кости (слева) у пожилой женщины, справа, для сравнения, норма у молодого мужчины.

Лечение остеопороза

Лечение длительное, включает коррекцию провоцирующей патологии (при ее наличии), изменение образа жизни, медикаментозное лечение, консервативные и оперативные методы устранения возникших осложнений. Основной целью лечения остеопороза является достижение снижения потери костной массы при активизации процесса восстановления, предотвращение развития негативных последствий или минимизация их влияния на качество жизни пациента.

Немедикаментозное лечение

Коррекция определенных поведенческих стереотипов может значительно уменьшить развитие остеопороза. В стандартную программу входят следующие пункты:

• Рацион питания. Показаны продукты, богатые кальцием. При остеопорозе следует регулярно употреблять молочные продукты, рыбу, зеленые овощи, бобовые, фундук, минеральную воду с повышенным содержанием кальция. Усвояемость кальция зависит от содержания других микроэлементов и витаминов, поэтому питание должно быть сбалансированным.
• Физическая подготовка. Физическая активность должна быть умеренной, но регулярной. Женщинам в пременопаузе рекомендуется профилактически заниматься плаванием, йогой, занятиями на тренажерах, ездой на велосипеде и длительными прогулками. При наличии признаков остеопороза назначают специальные комплексы ЛФК.
• Отказ от вредных привычек. Необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя, ограничить количество кофе в рационе. Это позволяет избежать избыточного выведения кальция из почек, улучшает процесс восстановления костной ткани.

Консервативная терапия

Экстенсивное медикаментозное лечение остеопороза предполагает прием препаратов длительными курсами, включающих гормонотерапию, витамин D, бисфосфонаты, кальцитонин и другие препараты. План лечения остеопороза зависит от пола, возраста и факторов риска:

• Анаболические препараты. Препараты паратгормона (терипаратид, рекомбинантный ПТГ человека) повышают прочность костной ткани, пролонгируют фазу костеобразования и способствуют заживлению микропереломов.
• Антикатаболические средства. Бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат и их аналоги), кальцитонины (например, кальцитонин лосося) снижают активность костной резорбции, препятствуют нарушению архитектуры костной ткани.
• Гормональные препараты. Они являются типом антикатаболического агента. Могут быть назначены эстрогены, андрогены, прогестагены. При выборе препаратов для женщин учитывают стадию менопаузы, наличие матки, желание женщины иметь менструальноподобные реакции в постменструальный период.
• Препараты кальция и витамина D. Используется для нормализации обменных процессов в составе комплексного лечения остеопороза. Оптимальный вариант – прием трифосфата, цитрата или карбоната кальция, применение глюконата кальция считается нецелесообразным. Витамин D3 более эффективен, чем витамин D2.

Гормональное лечение противопоказано при одновременных тяжелых заболеваниях печени и почек, тромбоэмболии, остром тромбофлебите, маточных кровотечениях, опухолях женских половых органов и тяжелых формах сахарного диабета. В процессе гормонального лечения остеопороза необходимо контролировать артериальное давление и проводить онкоцитологические исследования. Маммография и УЗИ органов малого таза проводятся раз в год.

Физиотерапия

Программа медикаментозного лечения остеопороза дополнена физиотерапевтическими методами, позволяющими уменьшить выраженность боли, уменьшить деструкцию и стимулировать восстановление кости, ускорить заживление патологических переломов. Применять:

• лечебный электрофорез — может быть общим или местным, с препаратами кальция, фосфора, фтора и др.;
• магнитотерапия – оказывает противовоспалительное, обезболивающее и сосудорасширяющее действие, назначается в общем и местном варианте;
• УФ-излучение – стимулирует выработку витамина D в коже, в отличие от лекарственных форм, не вызывает гипервитаминоза.
• лазеротерапия — активирует метаболические процессы, оказывает обезболивающее, сосудорасширяющее и противовоспалительное действие, может применяться наружно или в виде ВЛОК.

Хирургическое лечение

Основным показанием к операции при остеопорозе является патологический перелом шейки бедра. Вмешательства позволяют не только улучшить качество жизни, но и обеспечить раннюю активизацию больного, поэтому уменьшить количество опасных осложнений, связанных с длительным постельным режимом, поэтому их проводят даже больным пожилого возраста. Используется:

• Остеосинтез шейки бедра. Осуществляется с помощью специальных гвоздей, изогнутых пластин, спиц. Обеспечивает надежную фиксацию отломков, прочное соединительнотканное сращение с сохранением функции ходьбы.
• Эндопротезы в тазобедренном суставе. Он может быть тотальным или униполярным. Обычно применяется для физически активных пациентов среднего и пожилого возраста. В наружном периоде функции конечности полностью восстанавливаются, срок службы эндопротеза составляет 15-20 лет.

В послеоперационном периоде назначают обезболивающие, антибиотики, проводят реабилитационные мероприятия (массаж, ЛФК, физиопроцедуры).

Прогноз

Прогноз при остеопорозе определяется причиной его развития и тяжестью процесса. При легких формах медленное прогрессирование, своевременное начало лечения, результат благоприятный, больные сохраняют трудоспособность и двигательную активность. При позднем выявлении возможно выраженное снижение прочности костной ткани, наличие осложнений, ухудшение качества жизни.

Профилактика

Профилактика остеопороза должна начинаться в молодом возрасте и продолжаться на протяжении всей жизни. Особое внимание следует уделить профилактическим мерам в период полового созревания и постменопаузальный период. Увеличению прочности костной ткани и уменьшению ее резорбции способствуют полноценное питание (сбалансированный состав пищи, достаточное поступление кальция в организм), регулярные физические нагрузки.

Необходимо ограничить употребление алкоголя, кофе и никотина. В пожилом возрасте следует своевременно выявлять факторы риска развития остеопороза, при необходимости принимать препараты витамина D и кальция. Возможен профилактический прием гормональных препаратов. Женщинам в пери- и постменопаузе рекомендуется увеличить потребление молочных продуктов, богатых кальцием.

При аллергии или пищевой непереносимости молока потребность в кальции можно восполнить таблетированными препаратами в сочетании с витамином D. В возрасте 50 лет следует проходить регулярные профилактические осмотры для выявления риска развития остеопороза и определения потребности для гормональной терапии.