Перелом со смещением — причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом со смещением – это нарушение целостности кости, при котором отломки теряют правильное положение и смещаются по отношению друг к другу. Проявляется деформацией и/или укорочением, реже — удлинением конечности. Различают различные виды смещения, в том числе — по оси, по длине, вращательное и угловое. Диагноз подтверждают рентгенографически, при необходимости применяют КТ, МРТ, артроскопию и другие исследования. Для устранения смещения производят одномоментную репозицию, применяют скелетное вытяжение или применяют различные хирургические методики.

МКБ-10

S42 S52 S72 S82

• Причины
• Патологоанатомия
• Классификация
• Симптомы перелома
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение перелома со смещением
• Цены на лечение

Общие сведения

Перелом со смещением – это перелом, при котором нарушается нормальное расположение отломков. Смещение происходит из-за травматических воздействий или из-за мышечной тяги. Может образоваться на любом участке любой кости, почти всегда наблюдается при переломах диафизов длинных трубчатых костей, часто выявляется при внутрисуставных и околосуставных повреждениях.

Переломы со смещением могут быть как изолированными, так и множественными. Они чаще диагностируются в составе сочетанной травмы (политравмы), могут сочетаться с тупой травмой живота, ЧМТ, повреждением почек, грудной клетки, разрывом мочевого пузыря и другими травматическими повреждениями. Иногда они осложняются компрессией или нарушением целостности нервов и сосудов. Переломы со смещением лечат ортопеды-травматологи.

Перелом со смещением

Причины

Перелом со смещением может быть вызван спортивной, бытовой или производственной травмой, падением с высоты, автомобильной аварией, криминальным происшествием или стихийным бедствием.

Патанатомия

Смещение является одним из основных признаков большинства переломов. Выраженность смещения может значительно варьировать — от незначительного, не представляющего угрозы для формы и функции конечности, до грубого, сопровождающегося резким искривлением и укорочением сегмента. Смещение может быть вызвано первичными или вторичными причинами. Основной причиной является удар, вызвавший перелом. К вторичным причинам относят рефлекторное сокращение и эластическое втягивание мышц, изменение расположения отломков в результате неправильного подъема, транспортировки или переноски пострадавшего.

Существует несколько видов смещения. В случае углового смещения в области разрушения образуется угол. Этот тип смещения встречается при всех видах диафизарных переломов, может быть вызван непосредственно травматическим воздействием, но возникает в большинстве случаев вторично, под влиянием мышечной тяги. Боковое смещение характеризуется расхождением отломков в разные стороны; этот тип смещения чаще наблюдается при поперечных переломах.

Смещение по длине встречается наиболее часто и сопровождается скольжением одного отломка относительно другого в направлении оси кости. Возникает при сокращении мышц, сопровождающемся выраженным укорочением конечности. Смещение по периферии встречается реже и происходит в результате вращения одного из отломков вокруг своей оси. Чаще «разворачивается» периферический фрагмент. Нередко несколько видов смещения сочетаются друг с другом, образуя сложные комбинированные варианты.

Классификация

По механизму травмы переломы со смещением делят на:

• Перелом от компрессии или компрессии. Образуется при воздействии на кость в поперечном или продольном направлении. Трубчатая кость чаще повреждается компрессией в поперечном направлении, при этом линия перелома обычно проходит между диафизом и метафизом, более узкий диафиз вложен в метафиз, а метафиз и эпифиз уплощены. В ряде случаев такие переломы не сопровождаются выраженным смещением, но возможно и грубое нарушение взаимного расположения отломков, вплоть до размозжения и полной потери конгруэнтности суставных поверхностей.
• Сгибательный перелом. Может возникнуть в результате косвенного или прямого воздействия. На выпуклой стороне кости при попытке ее сгибания появляется несколько трещин, которые идут в разные стороны. При превышении предела упругости кость ломается, часто образуя клиновидный отломок, лежащий между двумя крупными костными отломками.
• Перелом торсионный (кручение). Возникают при фиксации одного из концов кости и одновременном повороте другого конца вдоль оси. Чаще образуются в крупных трубчатых костях (большеберцовой, плечевой, бедренной). Такие травмы могут быть следствием резкого выворота руки («полицейский» перелом диафиза плеча), падения при катании на лыжах (спиральный перелом костей голени) и т д
• Отрывной перелом. Иногда они возникают при повреждении связок. Сопровождается отделением мелких участков кости, к которым прикрепляются связки и сухожилия. В этом случае отломок обычно удаляется на значительное расстояние, и самостоятельное сращение становится невозможным.

С учетом направления линии перелома по отношению к оси кости в травматологии и ортопедии различают переломы:

• Поперечный – плоскость перелома расположена поперечно. Эти повреждения обычно вызваны прямой травмой и характеризуются зубчатой, неровной линией перелома. Возможно сочетание поперечного перелома с продольной трещиной (Y- или Т-образные переломы), такие повреждения обычно образуются в нижних эпифизах большеберцовой, бедренной и плечевой костей.
• Продольный — плоскость перелома совпадает с осью кости. Встречаются редко, иногда являются частью периартикулярных или внутрисуставных Т-образных образований.
• Спиральный или винтовой — плоскость перелома идет по спирали, на одном отломке образуется заостренный край, на другом — полость такой же формы. Они возникают из-за скручивания кости вокруг своей оси, например при скручивании конечности.
• Косой – плоскость перелома проходит под углом к ​​оси кости. Торцевая поверхность отломка обычно гладкая, без крупных насечек. Костные отломки имеют острые углы, один отломок «наступает» за другим, на рентгенограммах в одной проекции кажется, что отломки стоят нормально, а во второй обнаруживается их выраженное смещение.

В зависимости от локализации различают следующие виды переломов:

• Эпифизарные (внутрисуставные). Обычно возникает в результате непрямого воздействия, например скручивания конечности в сочетании с одновременным движением в суставе. Часто сопровождается значительным смещением суставных концов и нарушением конфигурации сустава. Возможно сочетание с вывихом. В некоторых случаях наблюдается стойкое ограничение подвижности в долгосрочной перспективе. К числу эпифизарных переломов относится эпифизеолиз — отслоение эпифиза в области хрящевого слоя (зоны роста) у детей. Нарушения конфигурации суставных поверхностей при эпифизеолизе нет, может наблюдаться угловое смещение.
• Метафизарные (околосуставные). Возникает при сдавлении по оси, сопровождающемся внедрением одного фрагмента в другой. Перемещение при таких травмах происходит крайне редко.
• Диафизарный. Наиболее распространенные переломы. Могут возникать в результате как прямого, так и косвенного воздействия: удара, падения, скручивания, сдавления и др. в подавляющем большинстве случаев они сопровождаются более или менее выраженным смещением, обусловленным механизмом травмы и/или сокращения мышц, «тянущих» за собой костные отломки, нарушая их правильное взаимное расположение.

Переломы со смещением могут быть открытыми или закрытыми. Открытые переломы сопровождаются нарушением целостности кожных покровов, при закрытых переломах кожа над областью перелома остается интактной. В большинстве случаев ранение возникает при повреждении кожи острым краем смещенного отломка. Если рана появилась в момент травмы, перелом называют преимущественно открытым. В тех случаях, когда рана образовалась вследствие смещения отломков костей при подъеме, переноске или транспортировке пострадавшего, перелом классифицируют как вторичный открытый.

Симптомы перелома

В момент травмы возникает резкая взрывная нестерпимая боль в области перелома, нередко в сочетании с трещиной. После этого боль несколько стихает, но сохраняет высокую интенсивность. Обычно выявляют визуально заметную деформацию поврежденного сегмента, отмечают патологическую подвижность. Это быстрорастущий отек. В пораженной области могут быть обнаружены кровоподтеки, язвы или ссадины.

Осложнения

Чем больше расстояние между смещенными костными отломками, тем хуже они срастаются. При нелеченных и плохо вправленных переломах часто наблюдается замедленное сращение и образование ложных суставов, формируется грубая костная мозоль, в отдаленном периоде выявляется перелом оси, длины, формы и функции конечности. Любой вид смещения может сопровождаться защемлением или повреждением нервов и сосудов. При отсутствии своевременной помощи следствием травмы сосудисто-нервного пучка могут быть нарушения кровообращения, парезы, параличи и нарушения чувствительности. Защемление мягких тканей (обычно мышц) между отломками может помешать нормальному заживлению перелома.

Диагностика

Диагноз ставится на основании данных физикального обследования и результатов рентгенографии. Обычно назначают снимки в двух проекциях (боковой и прямой). При некоторых переломах со смещением применяют дополнительные выпячивания (косые, в специальной укладке). Для детального изучения плотных структур назначают КТ костей, для оценки состояния мягких тканей – МРТ. При некоторых внутрисуставных переломах назначают артроскопию. При подозрении на поражение нервов и сосудов пациентов направляют на консультацию к неврологу и сосудистому хирургу.

Лечение перелома со смещением

Лечение предусматривает обязательное устранение смещения – это позволяет обеспечить нормальное сращение костных отломков, восстановить внешний вид и функцию пораженного сегмента. Восстановление расположения отломков может быть немедленным или постепенным, консервативным или оперативным. Одноэтапная репозиция проводится под местной или общей анестезией и включает ряд приемов, перечень которых зависит от локализации перелома и вида смещения. После вправления врач накладывает гипс и назначает контрольный рентген.

Постепенное закрытое вправление проводят скелетным вытяжением. Через кость в дистальном сегменте конечности проводят иглу, прикрепляют к ней скобу, к которой подвешивают груз. Вес груза рассчитывается с учетом вида перелома, веса и состояния мышц пострадавшего. При переломе бедра иглу проводят через бугристость большеберцовой кости, при переломе голени — через пяточную кость, при переломе плеча — через локтевой отросток. В процессе вытяжения делают контрольные снимки и при необходимости корректируют положение отломков путем уменьшения или увеличения нагрузки, перевода конечности в другое положение (например, отведения ее в сторону) или добавления боковой тракции. Вытяжение сохраняется до образования первичной мозоли, затем заменяется гипсом.

Абсолютным показанием к оперативному лечению переломов со смещением является интерпозиция мягких тканей, сдавление сосудов и нервов, невозможность одномоментной репозиции и невозможность сопоставления отломков скелетным вытяжением. Перечень относительных показаний к оперативному вмешательству при переломах со смещением достаточно широк, так как данный метод лечения позволяет проводить раннюю активизацию больных, предупреждает развитие посттравматических контрактур и осложнений, связанных с длительной неподвижностью.

Операции обычно проводятся под общим наркозом или свинцовой анестезией. Возможно выполнение очагового или внеочагового остеосинтеза. При очаговом остеосинтезе врач делает надрез в зоне перелома, отодвигает мягкие ткани в сторону, сопоставляет отломки руками или с помощью специальных приспособлений и устанавливает металлоконструкцию на кость или в кость. Пластины используются для наружного остеосинтеза, штифты, винты и проволоки — для внутрикостного остеосинтеза.

При внеочаговом остеосинтезе место перелома обычно не вскрывают. Травматолог удерживает спицы и монтирует несколько колец или полуколец, соединяя их между собой с помощью стержней. Увеличивая или уменьшая расстояние между кольцами, врач может корректировать положение отломков как во время операции, так и после нее. Наиболее популярным и многофункциональным вариантом внеочагового остеосинтеза является аппарат Илизарова.

Как при консервативном, так и при хирургическом лечении переломов со смещением назначают лечебную физкультуру, массаж и лечебную физкультуру. В восстановительный период проводят реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции конечности. При отсутствии сращения или неправильном сращении выполняют оперативные вмешательства, выбирая оперативную технику, учитывающую вид перелома и характер вторичных патологических изменений.