Амилоидоз — причины, симптомы, диагностика и лечение

Амилоидоз – общее, системное заболевание организма, при котором в органах и тканях откладывается специфический гликопротеин (амилоид) со сниженной функцией последних. При амилоидозе могут поражаться почки (нефротический синдром, отечный синдром), сердце (сердечная недостаточность, аритмии), желудочно-кишечный тракт, опорно-двигательный аппарат и кожа. Возможно развитие полисерозита, геморрагического синдрома, психических расстройств. Достоверной диагностике амилоидоза способствует обнаружение амилоида в биоптатах пораженной ткани. Для лечения амилоидоза проводят иммуносупрессивную и симптоматическую терапию; по показаниям — перитонеальный диализ, трансплантация почки и печени.

МКБ-10

E85 Амилоидоз

• причины амилоидоза
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы амилоидоза
• Диагностика
• Лечение амилоидоза
• Прогноз
• Цены на лечение

Общие сведения

Амилоидоз — заболевание из группы системных диспротеинозов, протекающее с образованием и накоплением в ткани сложного белково-полисахаридного соединения — амилоида. Распространенность амилоидоза в мире во многом определяется географически: например, периодическая болезнь чаще встречается в странах Средиземноморского бассейна; амилоидная полинейропатия — в Японии, Италии, Швеции, Португалии и др. средняя частота амилоидоза в популяции составляет 1 случай на 50 тыс жителей. Заболевание обычно развивается у людей старше 50-60 лет. Учитывая тот факт, что при амилоидозе поражаются практически все системы органов, болезнь изучается различными медицинскими дисциплинами: ревматологией, урологией, кардиологией, гастроэнтерологией, неврологией и др.

Амилоидоз

Причины амилоидоза

Этиология первичного амилоидоза до конца не изучена. В то же время известно, что вторичный амилоидоз обычно связан с хроническими инфекционными (туберкулез, сифилис, актиномикоз) и гнойно-воспалительными заболеваниями (остеомиелит, бронхоэктазы, бактериальный эндокардит и др.), реже с опухолевыми процессами (лимфогранулематоз, лейкоз, висцеральный рак). Реактивный амилоидоз может развиться у больных атеросклерозом, псориазом, ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит), хроническим воспалением (язвенный колит, болезнь Крона), полисистемными поражениями (болезнь Уиппла, саркоидоз). Среди факторов, способствующих развитию амилоидоза, наибольшее значение имеют гиперглобулинемия, нарушение функции клеточного иммунитета, генетическая предрасположенность и др.

Патогенез

Среди множества версий амилоидогенеза наибольшее число приверженцев имеют теория диспротеиноза, местного клеточного генеза, иммунологическая и мутационная теории. Теория локального клеточного генеза рассматривает только процессы, происходящие на клеточном уровне (образование фибриллярных предшественников амилоида системой макрофагов), в то время как образование и накопление амилоида происходит вне клетки. Поэтому теорию локального клеточного генеза нельзя считать исчерпывающей.

Согласно теории диспротеиноза, амилоид является продуктом нарушения белкового обмена. Основные звенья патогенеза амилоидоза — диспротеинемия и гиперфибриногенемия способствуют накоплению в плазме крупнозернистых белковых и парапротеиновых фракций. Иммунологическая теория происхождения амилоидоза связывает образование амилоида с реакцией антиген-антитело, где в качестве антигенов выступают чужеродные белки или продукты распада собственной ткани. При этом отложение амилоида происходит преимущественно в местах образования антител и избытка антигенов. Наиболее универсальной является мутационная теория амилоидоза, учитывающая большое разнообразие мутагенных факторов, способных вызывать аномальный белковый синтез.

Амилоид представляет собой сложный гликопротеин, состоящий из фибриллярных и глобулярных белков, тесно связанных с полисахаридами. Отложения амилоида накапливаются в интиме и адвентиции сосудов, строме паренхиматозных органов, железистых структурах и др. сри небольших отложениях амилоида изменения выявляются только на микроскопическом уровне и не приводят к функциональным нарушениям. Выраженное накопление амилоида сопровождается макроскопическими изменениями в пораженном органе (увеличение объема, сальный или восковой вид). В результате амилоидоза, склероза стромы и атрофии паренхимы органов развивается их клинически значимая функциональная недостаточность.

Классификация

По причинам различают первичный (идиопатический), вторичный (реактивный, приобретенный), наследственный (семейный, генетический) и старческий амилоидоз. Различают различные формы наследственного амилоидоза: средиземноморская лихорадка или периодическая болезнь (приливы, боли в животе, запор, диарея, плеврит, артрит, кожная сыпь), португальский нейропатический амилоидоз (периферическая полинейропатия, импотенция, нарушения сердечной проводимости), финское нарушение проводимости (атрофия роговицы, краниальная невропатия), датский вариант (кардиопатический амилоидоз) и многие другие

В зависимости от преимущественного поражения органов и систем выделяют нефропатическую (амилоидоз почек), кардиопатическую (амилоидоз сердца), нейропатическую (амилоидоз нервной системы), гепатопатическую (амилоидоз печени), эпинефропатическую (амилоидоз надпочечников)), различают АПУД-амилоидоз, амилоидоз кожи и смешанный тип заболевания. Кроме того, в международной практике принято различать локальный и генерализованный (системный) амилоидоз. Локализованные формы, которые обычно развиваются у лиц пожилого возраста, включают амилоидоз при болезни Альцгеймера, сахарном диабете 2 типа, эндокринных опухолях, опухолях кожи, мочевого пузыря и др. с зависимости от биохимического состава амилоидных фибрилл различают следующие системные формы амилоидоза : типы:

• AL — в составе фибрилл, легких цепей Ig (при болезни Вальденстрема, множественной миеломе, злокачественных лимфомах);
• АА — острофазный сывороточный α-глобулин в фибриллах, сходный по своим свойствам с С-реактивным белком (при опухолевых и ревматических заболеваниях, периодической болезни и др.);
• Аβ2М- в составе фибрилл β2-микроглобулина (при хронической почечной недостаточности у больных, находящихся на гемодиализе);
• АТТР — транспортный белок транстиретин в фибриллах (при семейно-наследственных и сенильных формах амилоидоза).

Симптомы амилоидоза

Клинические проявления амилоидоза различны и зависят от тяжести и локализации амилоидных отложений, биохимического состава амилоида, «стажа» болезни и степени органной дисфункции. В латентной стадии амилоидоза, когда отложения амилоида можно обнаружить только микроскопически, симптомы отсутствуют. По мере развития и прогрессирования дисфункции того или иного органа клинические признаки заболевания нарастают.

При амилоидозе почек длительно текущая стадия умеренной протеинурии сменяется развитием нефротического синдрома. Переход в запущенную стадию может быть связан с интеркуррентной инфекцией, вакцинацией, переохлаждением, обострением основного заболевания. Постепенно нарастают отеки (сначала на ногах, а затем и на всем теле), развиваются нефрогенная артериальная гипертензия и почечная недостаточность. Может возникнуть тромбоз почечной вены. Массивная потеря белка сопровождается гипопротеинемией, гиперфибриногенемией, гиперлипидемией и азотемией. В моче обнаруживают микро-, иногда макрогематурию, лейкоцитурию. В целом при амилоидозе почек выделяют раннюю безотёчную стадию, отёчную стадию и уремическую (кактическую) стадию.

Амилоидоз сердца протекает по типу рестриктивной кардиомиопатии с характерными клиническими признаками — кардиомегалией, аритмией, прогрессирующей сердечной недостаточностью. Больные жалуются на одышку, отеки, слабость, возникающие при незначительной физической нагрузке. Реже при амилоидозе сердца развивается полисерозит (асцит, экссудативный плеврит и перикардит).

Поражение желудочно-кишечного тракта при амилоидозе характеризуется амилоидной инфильтрацией языка (макроглассия), пищевода (ригидность и нарушение перистальтики), желудка (изжога, тошнота), кишечника (запоры, диарея, синдром мальабсорбции, кишечная непроходимость). Желудочно-кишечные кровотечения могут возникать на разных уровнях. При амилоидной инфильтрации печени развиваются гепатомегалия, холестаз и портальная гипертензия. Поражение поджелудочной железы при амилоидозе обычно маскируется под хронический панкреатит.

Амилоидоз кожи протекает с появлением множественных восковых бляшек (папул, узелков) на лице, шее, естественных кожных складках. По внешним признакам кожные поражения могут напоминать склеродермию, нейродермит или красный плоский лишай. Для амилоидного поражения опорно-двигательного аппарата характерно развитие симметричного полиартрита, синдрома запястного канала, плечелопаточного периартрита и миопатии. Отдельные формы амилоидоза, протекающие с поражением нервной системы, могут сопровождаться полиневропатией, параличом нижних конечностей, головной болью, головокружением, ортостатической гипотензией, потливостью, деменцией и т д

Диагностика

С клиническими проявлениями амилоидоза могут сталкиваться разные клиницисты: ревматологи, урологи, кардиологи, гастроэнтерологи, неврологи, дерматологи, терапевты и др. сля постановки правильного диагноза исключительно важное значение имеет комплексная оценка клинико-анамнестических признаков, комплексное лабораторное и инструментальное обследование.

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы назначают ЭхоКГ, ЭКГ. Обследование пищеварительного тракта включает УЗИ органов брюшной полости, рентгенодиагностику (рентгенография пищевода, желудка, ирригография, рентгенография пассажа бария), эндоскопические исследования (ЭГДС, ректороманоскопия). Амилоидоз следует учитывать при сочетании протеинурии, лейкоцитурии, цилиндрурии с гипопротеинемией, гиперлипидемией (повышение уровня в крови холестерина, липопротеинов, триглицеридов), гипонатриемией и гипокальциемией, анемией и снижением числа тромбоцитов. Электрофорез сыворотки крови и мочи позволяет определить наличие парапротеинов.

Окончательный диагноз амилоидоза возможен после обнаружения амилоидных фибрилл в пораженной ткани. С этой целью может быть выполнена биопсия почки, лимфатических узлов, десен, слизистой оболочки желудка и прямой кишки. Установлению наследственной природы амилоидоза способствует тщательный медико-генетический анализ родословной.

Лечение амилоидоза

Отсутствие полных знаний об этиологии и патогенезе заболевания вызывает трудности, связанные с лечением амилоидоза. При вторичном амилоидозе важное значение имеет активная терапия основного заболевания. Рекомендации по питанию предполагают ограничение потребления соли и белков, в том числе сырой печени в рационе. Симптоматическое лечение амилоидоза зависит от наличия и выраженности определенных клинических проявлений. В качестве патогенетической терапии могут назначаться препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин), диметилсульфоксид, унитиол, колхицин. Для лечения первичного амилоидоза применяют схемы лечения цитостатиками и гормонами (мелфолан + преднизолон, винкристин + доксорубицин + дексаметазон). При развитии хронической почечной недостаточности показан гемодиализ или перитонеальный диализ. В ряде случаев ставится вопрос о пересадке почки или печени.

Прогноз

Течение амилоидоза прогрессирующее, практически необратимое. Заболевание может усугубляться амилоидными язвами пищевода и желудка, кровотечениями, печеночной недостаточностью, сахарным диабетом и др. сри развитии хронической почечной недостаточности средняя продолжительность жизни больных составляет ок. 1 год; при развитии сердечной недостаточности — около 4 мес. Прогноз при вторичном амилоидозе определяется возможностью лечения основного заболевания. У пациентов пожилого возраста наблюдается более тяжелое течение амилоидоза.