Криоглобулинемия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Криоглобулинемия – синдром, обусловленный наличием в сыворотке крови преципитированных белков (криоглобулинов), способных осаждаться при температуре ниже 37 °С. Проявления криоглобулинемии могут включать геморрагическую сыпь, синдром Рейно, артралгию, периферическую полинейропатию, гепатоспленомегалию, гломерулонефрит и почечную недостаточность. Диагностическими тестами на криоглобулинемию являются анализы крови на криоглобулин сыворотки, РФ, анти-ВГС и др.; результаты биопсии кожи или почек. Лечение криоглобулинемии проводят с помощью глюкокортикоидов, цитостатиков, противовирусных препаратов, плазмафереза ​​или криоафереза.

МКБ-10

D89.1 Криоглобулинемия

• причины криоглобулинемии
• Классификация криоглобулинемии
• Симптомы криоглобулинемии
• Диагностика криоглобулинемии
• Лечение криоглобулинемии
  • Прогноз и профилактика криоглобулинемии
• Цены на лечение

Общие сведения

Криоглобулинемия — иммунопатологический процесс, обусловленный преципитацией криоглобулинов, отложением криоглобулинемических иммунных комплексов в стенках сосудов с развитием системного васкулита. Данные о распространенности криоглобулинемии в популяции отсутствуют. Известно, что криоглобулины в концентрации менее 0,8 мг/л обнаруживаются в сыворотке крови у 40% населения, но не подвергаются криопреципитации и не вызывают патологических изменений в тканях и органах. Обычно криоглобулинемия развивается у лиц старше 40 лет, при этом в 1,5 раза чаще у женщин. Криоглобулинемия наблюдается при различных патологических состояниях, но в связи с особенностями патогенеза изучением заболевания занимается в основном ревматология.

Криоглобулинемия

Причины криоглобулинемии

Установлено, что криоглобулинемия может развиваться при заболеваниях аутоиммунного, лимфопролиферативного, инфекционного генеза. Описаны клинические ассоциации криоглобулинемии с системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, дерматомиозитом, склеродермией, болезнью Шегрена, циррозом печени и саркоидозом. В ряде случаев определяется связь с множественной миеломой, В-клеточной неходжкинской лимфомой, болезнью Вальденстрема и хроническим лимфолейкозом. Особенно часто причиной развития криоглобулинемии являются инфекционные заболевания: герпес, инфекционный мононуклеоз, гепатиты А, В и С, цитомегалия, ВИЧ. Например, высокий уровень криоглобулинов выявляют почти у половины больных хроническим гепатитом С. В ряде случаев криоглобулинемический синдром могут провоцировать грибковые и паразитарные инфекции, сифилис, инфекционный эндокардит и висцеральные абсцессы.

Имеются исследования, подтверждающие генетическую предрасположенность к развитию криоглобулинемии у лиц с изменениями в локусах HLA-DR3, DR6, DR7 и DR15. Факторами, повышающими риск развития криоглобулинемии, являются пожилой возраст, переохлаждение, тяжелое обезвоживание и гормональные нарушения.

В патогенезе криоглобулинемии исходная роль принадлежит взаимодействию антигена и иммунной системы. Активация В-лимфоцитов стимулирует гиперпродукцию моно- или поликлональных иммуноглобулинов, приводит к образованию криопреципитирующих иммунных комплексов и отложению их в стенках мелких сосудов различных органов. Активация системы комплемента вызывает повреждение сосудистой стенки и развитие воспаления, а повышение факторов свертывания крови способствует формированию микротромбоза капилляров.

Классификация криоглобулинемии

Криоглобулины – это особые сывороточные иммуноглобулины, склонные к преципитации (осаждению) при температуре ниже 37 °С и растворяющиеся при ее повышении. В зависимости от составляющих их криоглобулины делятся на три типа:

• в том числе моноклональные иммуноглобулины того же класса (IgM, IgG, реже IgA);
• содержащий моноклональный иммуноглобулин (обычно IgM), связанный с поликлональным IgG;
• в том числе иммуноглобулины нескольких классов (поликлональные), иногда неиммуноглобулиновые молекулы (липопротеины, фибронектин, компонент С3 комплемента).

По этиологии различают первичную (эссенциальную) криоглобулинемию и вторичную криоглобулинемию, связанную с гепатитом С или другой патологией. При учете преобладающего типа криоглобулинов выделяют криоглобулинемии I, II и III типов. Криоглобулинемия I типа моноклональная; Типы II и III относятся к смешанным формам патологии из-за наличия нескольких типов иммуноглобулинов.

Простая моноклональная криоглобулинемия (I тип) (5–25%) чаще всего связана с лимфопролиферативными заболеваниями; протекает с выраженной протеинурией, гематурией и иногда анурией. В крови обнаруживаются моноклональные иммуноглобулины. Гистологическое исследование ткани почки выявляет признаки мембранозного пролиферативного гломерулонефрита.

Смешанная моноклональная криоглобулинемия (II тип) (40-60%) обычно ассоциирована с гепатитом С. Характеризуется развитием иммунокомплексного васкулита и поражением почек. В крови присутствуют смешанные иммуноглобулины; патоморфологические изменения представлены эндокапиллярной пролиферацией и отеком мезангиальной ткани.

Смешанная поликлональная криоглобулинемия (III тип) (40-50%) часто встречается при коллагенозах, бактериальных и вирусных инфекциях. В крови определяются поликлональные иммуноглобулины всех типов. Возникает при развитии криоглобулинемического васкулита и иммунокомплексного нефрита.

Симптомы криоглобулинемии

Симптомы криоглобулинемии характеризуются значительным полиморфизмом. Однако наиболее типичными клиническими маркерами заболевания являются геморрагическая сыпь, артралгии, периферическая полиневропатия, синдром Рейно, гломерулонефрит и др.

Поражения кожи характерны для всех видов криоглобулинемии. В большинстве случаев развивается пальпируемая геморрагическая сыпь (пурпура), свидетельствующая о венулярном васкулите. Обычно пурпура располагается на голенях и бедрах (реже на ягодицах или животе), симметрична, не сопровождается зудом. После исчезновения сыпи на ее месте образуются участки гиперпигментации. Пурпура часто сочетается с холодовой крапивницей и ретикулярным ливедо. Примерно в половине случаев криоглобулинемия возникает при синдроме Рейно, характеризующемся парестезиями, похолоданием пальцев рук и ног, акроцианозом. Примерно у трети больных развиваются язвы на нижних конечностях, геморрагический некроз кожи; иногда на кончиках пальцев возникает гангрена.

Характерным признаком криоглобулинемии является развитие симметричной мигрирующей полиартралгии с преимущественным поражением пястно-фаланговых, межфаланговых, коленных, голеностопных и тазобедренных суставов. Боль в суставах и миалгия усиливаются при простуде. В отдельных случаях возможно развитие неэрозивного артрита, миозита. С помощью электромиографии почти у всех больных с криоглобулинемией определяют поражение нервной системы в виде дистальной сенсорной полинейропатии. Реже развивается церебральный васкулит, сопровождающийся гемиплегией и преходящей дизартрией.

Поражение почек у пациентов с криоглобулинемией может включать протеинурию, микрогематурию, нефротический синдром, гломерулонефрит или почечную недостаточность. Клинически эти состояния проявляются отеками, выраженной артериальной гипертензией, олигурией и анурией. Типичные желудочно-кишечные расстройства представлены болями в животе, связанными с мезентериальным васкулитом, гепатомегалией и спленомегалией. В ряде случаев отмечается лимфаденопатия, сиаладеноз. При вовлечении в патологический процесс легких возможны одышка, кашель, плеврит и, в редких случаях, легочные кровотечения.

Диагностика криоглобулинемии

Диагноз криоглобулинемии правомерен при наличии характерных симптомов; подтвержденная ассоциация синдрома с лимфопролиферативным, инфекционным или системным заболеванием; определение типичных лабораторных маркеров. Клиническими критериями криоглобулинемии являются наличие 2 признаков из мельцеровской триады (слабость, геморрагическая пурпура, артралгия), а также признаки поражения почек, печени или нервной системы.

В иммунологическом и биохимическом анализах крови выявляют криоглобулины (криокрит выше 1%), положительные РФ, СРБ, антинуклеарные антитела, сниженный уровень компонентов комплемента Clq и С4, анти-HCV и анти-HBs, РНК HCV и др. для выявления типа иммуноглобулинов (моноклональных и поликлональных) проводят иммуноэлектрофорез. При вовлечении почек в общий анализ мочи определяют протеинурию и эритроцитурию. Морфологическое исследование биоптатов кожи и почек позволяет определить отложение криопреципитата и подтвердить диагноз.

Инструментальная диагностика (УЗИ печени, УЗИ почек, рентгенография и КТ органов грудной клетки) используется для выявления структурно-функциональных изменений во внутренних органах. Для оценки тяжести поражения различных систем, помимо ревматолога, больного криоглобулинемией должны осмотреть дерматолог, невролог, инфекционист, гастроэнтеролог, нефролог, пульмонолог.

Лечение криоглобулинемии

Подход к лечению криоглобулинемии тесно связан с активностью заболевания и наличием жизнеугрожающих осложнений (быстропрогрессирующий гломерулонефрит, почечная недостаточность, артериальная гипертензия, васкулит ЦНС и мезентериальных сосудов). Обычно медикаментозное лечение криоглобулинемии состоит из назначения глюкокортикоидов (метилпреднизолон) и цитостатиков (циклофосфамид). После достижения ремиссии проводится противовирусная поддерживающая терапия (интерферон альфа-2 и рибавирин). В лечении резистентных форм криоглобулинемии перспективным считается использование моноклональных антител против рецепторов CD20 (ритуксимаб).

Обязательным элементом комплексного лечения высокоактивной криоглобулинемии являются повторные процедуры плазмафереза, криоафереза ​​или каскадной плазмофильтрации.

Прогноз и профилактика криоглобулинемии

Прогноз криоглобулинемии во многом определяется тяжестью поражения внутренних органов и успешностью лечения основного заболевания. Своевременное начало комбинированного лечения криоглобулинемии позволяет надеяться на 10-летнюю выживаемость 70% больных. При развитии тяжелых системных осложнений обычно наступает смерть больного вследствие хронической почечной недостаточности, интеркуррентных инфекций. Профилактика криоглобулинемического синдрома в основном сводится к предупреждению и адекватному лечению инфекционных заболеваний.

Делиться