Разрыв легкого — причины, симптомы, диагностика и лечение

Разрыв легкого – нарушение целостности тканей легкого и плевры без повреждения грудной клетки. Это серьезное, опасное для жизни состояние. Часто возникает в результате повреждения легкого осколками сломанных ребер. Реже он образуется при резком натяжении тканей в области корня легкого в момент удара или падения с высоты. Сопровождается цианозом и выраженной одышкой. Возможно кровохарканье и подкожная эмфизема. Диагноз ставится на основании рентгена. При периферических разрывах производят пункцию и дренирование, при повреждении корня легкого обычно требуется оперативное вмешательство.

МКБ-10

S27.0 S27.1 S27.2

• Причины
• Патогенез
• Симптомы разрыва легкого
• Диагностика
• Лечение разрыва легкого
• Цены на лечение

Общие сведения

Разрыв легкого – опасная травма, возникающая обычно при повреждении легкого и плевры осколками сломанных ребер. Осложняется пневмотораксом, гемотораксом и гемопневмотораксом различной степени тяжести. Это почти всегда связано с переломами ребер, но также может быть связано с переломами грудины, переломами ключицы, переломами конечностей, переломами таза, переломами позвоночника, повреждением почек, тупой травмой живота и ЧМТ. Лечение разрывов легких проводят травматологи и торакальные хирурги.

Разрыв легкого

Причины

Разрыв легкого наблюдается чаще при тяжелых переломах ребер (множественных, двойных, со смещением отломков). В ряде случаев выявляют другой механизм повреждения — частичный отрыв легкого от корня вследствие чрезмерного натяжения при резком ударе или падении. Патология чаще обнаруживается в составе сочетанной травмы (политравмы) при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, криминальных происшествиях, техногенных или природных катастрофах.

Патогенез

При переломе ребер разрыв легкого сочетается с повреждением висцеральной плевры (внутренней плевры, окружающей легочную ткань). При этом париетальная (наружная) плевра может быть повреждена или остаться интактной. Выраженность симптомов разрыва легкого напрямую зависит от глубины и локализации ранения. Чем дальше от корня легкого расположена щель, тем менее выраженная клиническая картина наблюдается у больных. Это связано с тем, что при поражении периферических отделов легкого нарушается целостность только мелких сосудов и бронхов. Однако такая травма может привести к опасным для жизни последствиям за счет формирования пневмоторакса, полного коллапса легкого и развития острой дыхательной недостаточности.

Частичная отслойка легкого у корня чревата нарушениями целостности крупных сосудов и бронхов. Поражение крупных долевых бронхов сопровождается очень быстрым формированием тотального пневмоторакса с полным коллапсом легкого, а кровотечение из сегментарных и субсегментарных артерий может не только вызывать формирование значительного гемоторакса, но и вызывать острую кровопотерю с развитием гиповолемического шок. Кровотечение из легочной артерии, нижней или верхней полой вены в клинической практике практически не встречается, так как вследствие массивной кровопотери больные обычно погибают до приезда скорой помощи.

Симптомы разрыва легкого

Клиническая картина зависит от локализации, глубины и протяженности раны в легочной ткани, а также от наличия или отсутствия повреждения крупных бронхов и сосудов. Состояние больных обычно тяжелое и не соответствует состоянию больных с неосложненными переломами ребер. Больной с разрывом легкого беспокоен, пульс учащается. Отмечается цианоз, сильная одышка, резкие боли на вдохе и болезненный болезненный кашель, нередко с примесью крови.

Поврежденная половина грудной клетки отстает или не участвует в акте дыхания. Пальпаторно можно определить подкожную эмфизему. Дыхание на стороне поражения нарушено, при тотальном пневмотораксе — не выслушивается. При перкуссии над областью гемоторакса определяется тупой звук; над зоной пневмоторакса звук обычно не тимпанический и аномально громкий. При нарастании гемоторакса или пневмоторакса состояние больного быстро ухудшается.

Диагностика

Диагноз разрыва легкого ставят на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. На рентгенограммах определяется коллапс (спадение) легкого, средостение смещено в здоровую сторону. При гемотораксе спавшееся легкое видно на фоне затемнения, при пневмотораксе — на фоне засветки. При гемотораксе в нижних отделах грудной клетки четко определяется уровень жидкости, имеющий вид горизонтальной границы (в отличие от нормальной картины, где визуализируется выпуклый купол диафрагмы, а интенсивного гомогенного затемнения не выявляется под легкими).

В случаях наличия спаек в плевральной полости вследствие перенесенных травм или заболеваний на рентгенограммах органов грудной клетки можно выявить атипичную картину пневмо- и гемоторакса. Локализованный гемоторакс проявляется локализованным однородным затемнением с четкими контурами и обычно локализуется в нижних или средних долях легкого. Пневмоторакс, ограниченный спайками, можно визуализировать в виде локального легкого неправильной формы.

Лечение разрыва легкого

Все больные госпитализируются в отделение травматологии и ортопедии или торакальной хирургии. Как правило, периферические разрывы легкого можно вылечить без масштабного вскрытия грудной клетки, введением препаратов и выполнением различных манипуляций. Больным назначают кровоостанавливающие препараты (хлорид кальция), в ряде случаев с гемостатическими целями переливают небольшое количество крови.

При гемотораксе и ограниченном пневмотораксе производят повторные плевральные пункции с учетом локализации скопления крови или воздуха по данным рентгенографии грудной клетки или рентгеноскопии. При распространенном или тотальном пневмотораксе применяют плевральный дренаж. При нарушении центральной гемодинамики проводят медикаментозное сердечно-сосудистое лечение: подкожное введение 1% раствора мезатона и внутривенное введение коргликона в изотоническом растворе натрия хлорида. При необходимости проводят профилактику шока: 10% раствор хлористого кальция и аскорбиновой кислоты внутривенно, гидрокортизон внутримышечно, раствор глюкозы внутривенно капельно.

Показанием к оперативному вмешательству при разрыве легкого является ухудшение состояния больного (нарастание цианоза, усиление одышки, появление признаков гиповолемического шока), несмотря на адекватные консервативные мероприятия. Операция проводится в экстренном порядке под общим наркозом. В большинстве случаев применяют переднебоковой разрез с рассечением одного или нескольких реберных хрящей в непосредственной близости от грудины. Разрез начинают на уровне повреждения, начинают по средне-подмышечной линии, продолжают по межреберью и заканчивают у грудины.

В рану вводят ранорасширитель, удаляют кровь, выявляют поврежденные артерии и перевязывают их на всем протяжении. Затем пальпируют паренхиму легкого и определяют участок повреждения. Дополнительная оперативная тактика зависит от локализации (ближе к корню или на периферии), тяжести повреждения (глубокое или поверхностное), наличия или отсутствия повреждений бронхов. При незначительных повреждениях рану легкого ушивают тонкими шелковыми нитями. При тяжелом повреждении и размозжении паренхимы легкого производят клиновидную резекцию доли легкого.

В особо тяжелых случаях при язве, расположенной на корне легкого в сочетании с поражением сегментарных бронхов и сосудов, необходима лобэктомия (удаление доли легкого). По возможности в редких случаях ограничиваются перевязкой сосудов и ушиванием бронха. Бронх оборачивают паренхимой легкого и ушивают, стараясь не сдавливать просвет бронха. Рану послойно ушивают, в плевральную полость устанавливают дренаж. В течение первых пяти дней в плевральную полость вводят антибиотики.

В послеоперационном периоде для облегчения дыхания больному придают полусидячее положение, дают увлажненный кислород, вводят антибиотики, обезболивающие и сердечные препараты. После стабилизации состояния начинают дыхательную гимнастику, проводят лечебную физкультуру. Регулярно проводят объективное обследование (оценивают пульс, температуру, аускультативные и перкуторные данные), назначают повторную рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки для раннего выявления возможных осложнений.