Разрыв мениска — причины, симптомы, диагностика и лечение

Разрыв мениска – это нарушение целостности хрящевой выстилки, выполняющей функцию амортизатора в коленном суставе. Причиной травмы является резкая внутренняя или наружная ротация голени, чрезмерное резкое разгибание, отведение или приведение голени, прямой удар по колену. В остром периоде проявляется сильными болями, ограничением движений, отеком и гемартрозами, в хроническом периоде — умеренными болями, выпотом и повторными блокадами. Лечение — пункции, иммобилизация, физиотерапия, ЛФК, противовоспалительные препараты. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана менискэктомия.

МКБ-10

S83.2 М23.2

• Причины
• Патологоанатомия
• Классификация
• Симптомы разрыва мениска
• Диагностика
• Лечение разрыва мениска
  • Консервативная терапия
  • Хирургия
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Разрыв мениска является наиболее распространенной травмой колена. Чаще страдают люди в возрасте 18-40 лет, ведущие активный образ жизни, занимающиеся спортом или выполняющие тяжелую физическую работу. У женщин это повреждение выявляют реже, чем у мужчин (соотношение 2:3), у детей до 14 лет разрыва мениска практически не происходит. Оба коленных сустава поражаются одинаково. Внутренний мениск повреждается примерно в 3 раза чаще, чем наружный. Одновременные разрывы обоих менисков выявляются в 5% от общего числа повреждений.

Разрыв мениска

Причины

Чаще всего причиной разрыва мениска является непрямая или комбинированная травма, при которой голень сильно ротируется внутрь (разрыв наружного мениска) или кнаружи (разрыв внутреннего мениска). Иногда целостность мениска нарушается при чрезмерном растяжении кости или ее внезапном приведении или втягивании. В ряде случаев разрывы мениска выявляют вследствие непосредственной травмы – удара движущимся предметом, падения на край ступеньки и др. при сочетанной травме (сложный механизм травматического воздействия) связки, капсула, хрящи и наряду с менисками обычно повреждаются и другие структуры сустава.

При повторных травмах (ушибах или растяжениях колена) иногда развивается дистрофический процесс, сопровождающийся образованием кист и снижением эластичности мениска. Кроме того, причиной дегенерации менисков могут стать подагра, ревматизм, частые микротравмы вследствие перегрузок и хронических интоксикаций. Во всех этих случаях разрывы менисков могут возникать даже в результате незначительного травматического воздействия.

Патанатомия

Мениски представляют собой эластичные хрящевые пластинки, лежащие между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Они имеют форму полукруга, состоят из середины (тела) и краев (передних и задних рогов). Передние рога менисков прикрепляются к передней части межмыщелкового возвышения, задние рога — к задней. Выпуклые боковые части менисков сращены с суставной капсулой. В коленном суставе человека имеется два мениска: латеральный (наружный) и медиальный (внутренний), их передние части соединены друг с другом поперечной связкой. Медиальный мениск связан с латеральной медиальной связкой сустава, поэтому эти анатомические образования часто травмируются одновременно.

Мениски выполняют амортизирующую функцию, участвуют в стабилизации коленного сустава и увеличивают площадь контакта между большеберцовой и бедренной костями, что снижает нагрузку на суставные поверхности. Кроме того, в менисках имеются проприорецепторы, сигналы которых помогают головному мозгу определять положение нижней конечности.В менисках отсутствуют сосуды, кровоснабжение их боковых отделов осуществляется из суставной капсулы, а внутренних части получают питательные вещества только из синовиальной жидкости.

Учитывая особенности питания, в менисках выделяют три зоны: красную, промежуточную и белую. Красная зона находится рядом с капсулой, отверстия в ней обычно срастаются сами по себе благодаря хорошему кровоснабжению. Промежуточная зона находится дальше от капсулы и хуже кровоснабжается; при повреждении мениска в этой зоне часто приходится прибегать к оперативным вмешательствам. Белая зона расположена ближе к центру сустава, кровоснабжение в ней отсутствует, а питательных веществ из внутрисуставной жидкости недостаточно для полного сращения, поэтому при разрыве этой зоны необходимо хирургическое лечение.

Классификация

Разрывы могут быть полными или неполными, изолированными (повреждается один мениск) или сочетанными (повреждаются оба мениска). Разорванная часть мениска может сместиться или остаться на месте. В травматологии и ортопедии различают несколько видов разрывов мениска:

• решетка типа «ручка лейки» (решетка продольная вертикальная)
• лоскутное одеяло по диагонали
• горизонтальная трещина
• радиальный поперечный перелом
• повреждение заднего или переднего рога
• дегенеративный разрыв с массивным размозжением тканей.

Чаще всего наблюдаются травмы типа «кувшин с водой», реже изолированные травмы заднего рога (ок. 30% случаев), переднего рога (ок. 9% случаев). При длительном существовании патологии и повторных блокадах возникает хондромаляция (поражение хряща) внутреннего мыщелка бедра и повреждение передней крестообразной связки.

Симптомы разрыва мениска

При свежей травме преобладает неспецифическое реактивное воспаление, поэтому диагностика затруднена. Беспокоит локальная боль в области травмы. Движения ограничены, разгибание особенно затруднено. При неполных малых разрывах симптомы выражены слабо, все патологические проявления исчезают в течение нескольких недель.

При переломах средней тяжести наблюдаются острые боли и ограничение движений, возможна ходьба. При адекватном лечении симптомы также исчезают в течение нескольких недель, при отсутствии лечения наступает хронизация. Тяжелые разрывы мениска сопровождаются сильным отеком и сильной болью. В суставе определяется гемартроз. Ходить невозможно или очень трудно. Хирургия необходима.

Через 2-3 недели наступает подострый период, реактивные явления стихают, становятся отчетливо видны типичные проявления: локальная инфильтрация капсулы, локальные боли, выпот и повторные блокады. Для подтверждения диагноза проводят специальные пробы: медиолатеральную пробу, симптомы компрессии, ротации (Стеймана-Брагарда), разгибания (Ланди, Байкова, Роша) и другие. Наиболее информативен симптом щелчка при пассивных движениях.

Наиболее ярким и точным подтверждением перелома является блокада, часто возникающая при повреждении внутреннего мениска. Этот симптом сохраняется не только подостро, но и в отдаленные сроки. При хронических разрывах также наблюдаются боль, рецидивирующий синовит, постоянное или временное ограничение движений и некоторая атрофия мышц бедра. Иногда, особенно в пожилом возрасте, хронические разрывы протекают без боли и синовита.

Диагностика

Осмотр больных с подозрением на разрыв мениска проводит травматолог. При определении характера патологии учитывают анамнез и клиническую картину. Окончательный диагноз ставится на основании дополнительных исследований:

• Рентгенография. В прошлом наиболее доступным, а зачастую и единственным методом инструментальной диагностики разрывов мениска была рентгенография коленного сустава с использованием контрастных веществ. Такой осмотр позволил уточнить местонахождение, вид и размер повреждений.
• Г-Н. В настоящее время МРТ коленного сустава считается золотым стандартом диагностики, позволяющим детально изучить мягкотканные структуры сустава.
• Артроскопия. Наиболее информативный метод, позволяющий визуально оценить состояние менисков и при необходимости выполнить различные лечебные манипуляции.

МРТ колена. Разрыв заднего рога медиального мениска.

Истинные блокады дифференцируют с нарушением внутрисуставных телец при болезни Гоффа, болезни Кенига, хондроматозе и хондромаляции, а также с рефлекторной контрактурой мышц, которая может возникать при ушибе, повреждении связок и капсулы. В отличие от блокады мениском такие нарушения менее выражены, кратковременны и легко устраняются. Однако закупорки наблюдаются не всегда, а другие симптомы неспецифичны и могут встречаться при многих заболеваниях, поэтому своевременная диагностика менисков иногда затруднена.

Лечение разрыва мениска

Лечение патологии, как правило, хирургическое, в зависимости от сроков постановки точного диагноза, тяжести и характера травмы его проводят при поступлении при лечебно-диагностической артроскопии или в плановом порядке после окончания острого периода. При небольших надрывах в сосудистой зоне, особенно в подростковом возрасте, возможно восстановление целостности мениска без операции.

Консервативная терапия

План лечения составляется с учетом времени, прошедшего с момента травмы, включает медикаментозное и немедикаментозное лечение. Проводятся следующие технологические операции:

• Пункция суставов. Проводится при первой обработке, в дальнейшем — по мере накопления жидкости. Он уменьшает боль, создает более благоприятные условия для восстановления поврежденных структур, устраняет потенциальный очаг развития инфекции.
• Защитный режим. Накладывают гипс, рекомендуют ограничить нагрузку, держать конечность в приподнятом положении, при ходьбе использовать костыли.
• Симптоматическая терапия. В начальной стадии больным назначают обезболивающие, рекомендуется прикладывать к пораженному месту холод для уменьшения отека.
• Физиотерапия. В первые дни для борьбы с отечностью и болью применяют электрофорез с новокаином и ультразвуковую терапию. Затем проводится электрическая стимуляция для предотвращения атрофии мышц. После завершения иммобилизации для стимуляции микроциркуляции применяют лазеротерапию, ультрафонофорез и массаж. Назначить лечебную физкультуру.
• Медицинское лечение. Для устранения воспаления больным показаны НПВП, для восстановления тканей сустава – хондропротекторы. После снятия гипса рекомендуются гели и мази с противовоспалительным действием.

Хирургическое лечение

Показанием к оперативному вмешательству являются отслойка тела и рогов мениска, разрыв мениска со смещением, размозжение мениска и неэффективность консервативной терапии. Менискэктомия или восстановление мениска выполняется с помощью швов и специальных конструкций. Второй способ предпочтительнее, так как полное удаление мениска нарушает анатомические условия, увеличивает давление на суставные поверхности и может в итоге стать причиной развития посттравматического деформирующего артроза.

• Ушивание мениска. Ушивание мениска возможно при отслоении от капсулы, периферических и продольных вертикальных разрывах. Обязательным условием является отсутствие дегенеративных изменений. Шансы на успешное выздоровление увеличиваются с возрастом больного до 40 лет, недавней травмой и локализацией повреждения в средней или красной зоне. Также возможно использование рассасывающихся фиксаторов в форме дротика или стрелы.
• Менискэктомия. Показанием к менискэктомии (удалению всего или части мениска) является большой разрыв или дегенерация хрящевой ткани. Сегодня к этому хирургическому вмешательству стараются прибегать как можно реже, так как оно позволяет устранить болевой синдром лишь в 50-70% случаев, после операции высок риск образования выпота, развития артритов и артрозов. При этом, чем большая часть мениска удалена, тем выше риск развития отдаленных осложнений и побочных эффектов.

Хирургические вмешательства могут выполняться как через открытый доступ, так и с применением артроскопа. Второй способ самый современный и менее травматичный. При использовании артроскопического оборудования уменьшается площадь повреждения тканей и сокращается период восстановления. Артроскопические методы успешно применяются при разрывах тела и переднего рога мениска.

В остальных случаях чаще используется открытый доступ. Противопоказаниями к операции являются тяжелые дегенеративные изменения сустава, пожилой возраст и тяжелая соматическая патология. В послеоперационном периоде назначают физиотерапию, массаж, ЛФК, хондропротекторы и НПВП. Пациентам рекомендуется ограничить нагрузку на сустав в течение 6-12 месяцев после операции.

Прогноз

При своевременном и адекватном лечении прогноз при разрывах мениска обычно благоприятный. В большинстве случаев боль исчезает, но некоторые пациенты отмечают неустойчивость походки и боль при нагрузке на ногу. В отдаленном периоде возрастает вероятность развития остеоартроза, особенно при удалении мениска, поэтому пациентам рекомендуется избегать перегрузок, соблюдать умеренный режим физических нагрузок и пользоваться ортопедическими средствами при больших нагрузках (например, при занятиях спортом.

Профилактика

К профилактическим мероприятиям относятся мероприятия по предотвращению травматизма на производстве и в быту. Особую роль играет профилактика спортивных травм. Важно хорошо разогреть мышцы перед началом тренировки, постепенно увеличивать тренировочную нагрузку, обеспечить достаточное время восстановления после травм суставов.