Диагностика ревматоидного артрита дифференциальными, лабораторными, инструментальными методами

Содержание

• 1 Основные диагностические критерии
• 2 Возможность ранней диагностики
• 3 Дифференциальный диагноз
• 4 Лабораторная диагностика
• 5 Инструментальная диагностика
  • 5.1 Связанные статьи

Ревматоидный артрит – это патология, поражающая преимущественно мелкие периферические суставы. Новые эрозивно-деструктивные изменения тканей провоцируют тяжелые клинические проявления заболевания. При проведении первичной диагностики ревматоидного артрита учитывают суставные и внутрисуставные признаки, свидетельствующие о вовлечении в патологию периферических нервов и мышечной ткани.

Выявить заболевание помогает ряд инструментальных исследований, наиболее информативным является рентгенография. Полученные изображения визуализируют поврежденную костную и хрящевую ткань, сужение суставных щелей и краевые эрозии. С помощью МРТ оценивается состояние связочно-сухожильной системы и мышц рядом с суставом. В лаборатории проводят исследование синовиальной жидкости для установления неспецифических признаков воспаления. Выявление типичных иммунологических маркеров заболевания помогает поставить окончательный диагноз: ревматоидный фактор, концентрация Т-лимфоцитов, содержание криоглобулинов.

Основные диагностические критерии

Американский колледж ревматологии несколько лет назад выступил с предложениями, которые значительно упростили диагностику ревматоидного артрита. Выявлено семь основных признаков, выявление которых следует проводить при внешнем осмотре, лабораторных или инструментальных измерениях. Эти критерии характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью.

Если в результате обследования обнаруживаются четыре и более признаков, сохраняющихся в течение полутора месяцев, больному ставится окончательный диагноз – ревматоидный артрит. Хроническую рецидивирующую патологию выявляют по следующим критериям:

• по утрам человека мучает скованность в суставах, которая не проходит в течение часа;
• три и более сустава поражены артритом, что клинически проявляется отеком прилежащих мягких тканей, скоплением патологического экссудата в полости сустава;
• острый или хронический воспалительный процесс затронул проксимальные, межфаланговые, плюснефаланговые, лучезапястные суставы пальцев или большинство из них;
• диагностирован симметричный артрит, то есть патологией поражены межфаланговые, пястно-фаланговые или плюснефаланговые суставы обеих рук;
• выявлены типичные признаки артрита — подкожно локализованные узелки из соединительной ткани. Они округлой формы, плотной консистенции, подвижны, при их пальпации нет безболезненных ощущений;
• при проведении лабораторного исследования любым методом установлено наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови;
• рентгенологические результаты свидетельствуют о наличии эрозий и декальцинации костной ткани в суставах кистей с образованием кист.

Рентгенограмма ревматоидного артрита.

Все эти признаки соответствуют клинической картине патологии средней и высокой степени тяжести.

Основной задачей и одновременно проблемой диагностики артрита является его выявление на ранних стадиях, когда с помощью длительного курса приема фармакологических препаратов удается добиться стойкой ремиссии и избежать развития тяжелых осложнений.

Возможность ранней диагностики

По результатам клинических исследований в ранней стадии заболевания имеется определенный временной интервал, который длится всего несколько месяцев. Проведение активной противовоспалительной и иммунодепрессивной (корректирующей функцию иммунной системы) терапии в этот период позволит купировать воспаление и предотвратить деструкцию суставов. Ранняя диагностика артрита затруднена по нескольким причинам:

1. Ревматоидный артрит начинается с неспецифических симптомов, характерных и для дегенеративно-дистрофических патологий. А общепринятые признаки диагностирования заболевания могут проявиться только через несколько месяцев, а иногда и лет.
2. Отсутствие специфических лабораторных исследований, позволяющих выявить системную патологию на ранней стадии, когда на рентгенологических снимках отсутствует деструкция тканей. Активно внедряется новейший метод диагностики – определение антител к циклическому цитруллиновому пептиду. Но исследование остается недоступным, и некоторые исследователи сомневаются в его достоверности.
3. Жалобы больных на боли в суставах к врачам общей практики, не владеющим должными диагностическими навыками. В таких случаях ревматоидный артрит выявляют по уже сформировавшейся специфической картине, когда терапия базисными препаратами не так эффективна.

В течение первых месяцев развития патологии у трети больных выявляются деструктивные изменения в суставах пальцев рук и ног, но они считаются серонегативными, так как при лабораторных исследованиях ревматоидный фактор не выявлен. И такая клиническая картина характерна для подагры, псориатического артрита, остеоартроза. Ревматологи составили перечень конкретных критериев, позволяющих с высокой степенью точности поставить правильный диагноз:

• наличие воспалительного процесса в 3-х суставах;
• отечность проксимальных межфаланговых или пястно-фаланговых суставов;
• скованность движений по утрам в течение получаса;
• скорость оседания эритроцитов > 25 мм/ч.

При внешнем осмотре больного определяют наличие воспаления с помощью «компрессионной» пробы. Врач сжимает руку пациента на минуту. Настораживающим фактором является появление стойких болезненных ощущений.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто дифференциальную диагностику ревматоидного артрита проводят в дебюте, когда симптомы сходны с другими заболеваниями суставов:

• реактивный артрит, спровоцированный проникновением патогенных микроорганизмов в полость сустава;
• болезнь Уиппла, которая характеризуется выраженной артропатией, проявляющейся недеструктивным поли- и олигоартритом крупных суставов;
• подагра, хондрокальциноз — группа микрокристаллических артритов с острым началом, резким болевым синдромом, скоплением пирофосфата кальция или тофусов в суставной сумке, образующихся при кристаллизации солей мочевой кислоты.

Клиническая картина ревматоидного артрита напоминает симптомы гемохроматоза, пигментного синовита, нейтрофильного дерматоза. Дифференциация остеоартроза показана при осложнениях ревматоидного артрита во вторичный остеоартроз.

Лабораторная диагностика

Проведение лабораторной диагностики ревматоидного артрита необходимо для выявления развившихся осложнений, определения стадии течения и степени поражения суставных структур и исключения патологий со сходной симптоматикой. Также пациентам показаны биохимические анализы крови и синовиальной жидкости для оценки эффективности проводимой терапии и установления возможного прогрессирования заболевания. Какие лабораторные показатели помогают диагностировать заболевание:

• анемия – снижение концентрации гемоглобина в крови (130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин). Этот критерий помогает оценить активность ревматоидного артрита, он выявляется только у половины обследуемых. Причиной анемии обычно является воспалительный процесс, ослабляющий защитные функции организма. Железодефицитная анемия встречается значительно реже и требует исключения опасных желудочно-кишечных кровотечений;
• повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), уровня С-реактивного белка. С помощью этих типичных маркеров ревматоидный артрит отличают от невоспалительных суставных патологий. Установление СОЭ и уровня С-реактивного белка необходимо для оценки активности воспаления, эффективности терапии и риска прогрессирования деструктивных изменений;
• гипоальбуминемия – снижение уровня альбумина в сыворотке крови ниже 35 г/л и повышение уровня креатинина. Патологические состояния чаще возникают из-за применения применяемых в терапии препаратов, обладающих нефротоксическим действием;
• лейкоцитоз – изменение состава крови, характеризующееся увеличением количества лейкоцитов. Этот критерий указывает на тяжелое течение ревматоидного артрита, в клинической картине которого присутствуют внесуставные симптомы. Лейкоцитоз в большинстве случаев сочетается с высоким уровнем ревматоидного фактора в сыворотке крови. Эта комбинация служит показанием к лечению глюкокортикостероидами и для исключения проникновения инфекционных агентов в полость сустава;
• увеличение количественного содержания печеночных ферментов. Это один из критериев, указывающий на прогрессирование патологии, но иногда он служит признаком гепатотоксичности системных средств, применяемых в терапии, или инфицирования больного гепатитом В или С;
• дислипидемия – нарушение жирового обмена, проявляющееся в виде изменения количества и соотношения между липидами и липопротеинами в крови. Чаще патологическое состояние обусловлено приемом глюкокортикостероидов, но иногда свидетельствует об активности воспалительного процесса;
• повышенный уровень ревматоидного фактора. Устанавливается у 80% больных и более. Чем выше значения, полученные в начале заболевания, тем быстрее оно развивается и тем серьезнее. По результатам исследования не всегда удается оценить эффективность терапии из-за недостаточной чувствительности маркера на ранней стадии артрита;

Ревматоидный фактор.

• повышенное количество анти-ЦЦП-антител. Маркер с высокой специфичностью. В сочетании с высоким значением ревматоидного фактора вероятность диагностики артрита составляет более 90%;
• создание НИА CD4. Определение количественного показателя мономерных трансмембранных гликопротеинов, или Т-лимфоцитов, необходимо для оценки вероятности достижения пациентом стойкой ремиссии.

Больным показано исследование синовиальной жидкости. При артрите снижается вязкость, образуются муциновые пробки, повышается уровень лейкоцитов и нейтрофилов. Это лабораторное исследование играет лишь вспомогательную роль и используется для ДИФ-диагностики ревматоидного артрита с микрокристаллическими и септическими воспалительными процессами.

Инструментальная диагностика

Результаты рентгенологического исследования играют главенствующую роль в диагностике. На полученных изображениях видны явные признаки отека мягких тканей, периартикулярного пятнистого или диффузного остеопороза и кистозной перестройки костной ткани. При потере костной массы эпифиз пораженного сустава становится более прозрачным. На рентгенограммах хорошо видны суженные суставные щели, нечеткие и неровные поверхности гиалинового хряща. Если кортикальный слой подвергся значительной деструкции, костные поверхности соприкасаются друг с другом. Если некоторые участки рентгенограмм неинформативны, назначаются дополнительные инструментальные исследования:

• компьютерная томография (КТ) или ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ) позволяют выявить дегенеративно-дистрофические изменения костей, хрящевой ткани, связочно-сухожильных аппаратов даже на ранней стадии развития патологии;
• УЗИ. Исследование проводилось для оценки динамики состояния внутренней оболочки синовиальной капсулы, хряща, расположенного вблизи мышечного сустава. Исследование помогает определить наличие суставного выпота и асептического некроза головок бедренных костей.

В диагностике практикуется использование малоинвазивной хирургической манипуляции – артроскопии. В полость сустава вводится миниатюрная видеокамера, которая передает на экран изображение его внутренней поверхности. С помощью артроскопии выявляют наличие и характер течения воспалительных и (или) дегенеративных изменений хряща, оценивают состояние синовиальной оболочки.