Флегмона — причины, симптомы, диагностика и лечение

Флегмона – гнойный процесс в жировой клетчатке, не имеющий четких границ и склонный к распространению на окружающие ткани. Причиной чаще всего является золотистый стафилококк. Флегмона проявляется общим дискомфортом и интоксикацией, значительным повышением температуры тела, выраженной болезненностью при движении и пальпации пораженного участка. Поверхностная флегмона характеризуется пальпацией плотного инфильтрата, который постепенно размягчается в полость, заполненную гноем. Диагноз ставится на основании клинической картины. Лечение флегмоны проводят путем ее вскрытия и дренирования с применением протеолитических ферментов и ранозаживляющих мазей.

МКБ-10

L03 Флегмона

• причины флегмоны
• Патогенез
• Классификация флегмон
• Симптомы флегмоны
• Осложнения
• Лечение флегмоны
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Флегмона – разлитое гнойное, реже гнилостное воспаление жировой ткани. Характерной его чертой является отсутствие четких границ. Флегмона может быстро распространяться по клетчаточным пространствам, переходя на мышцы, сухожилия, кости и другие структуры. Может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других гнойных процессов (сепсис, абсцесс, карбункул). Лечением флегмоны на лице занимаются хирурги-стоматологи. Лечение флегмон туловища и конечностей возлагается на гнойных хирургов. Лечение вторичной флегмоны, развившейся на фоне перелома или ранения мягких тканей, проводят врачи-травматологи.

Флегмона

Причины флегмоны

Непосредственной причиной гнойного процесса являются в подавляющем большинстве случаев патогенные микроорганизмы, попадающие в межклеточные пространства непосредственно через рану или ссадину, либо по лимфатическим или кровеносным сосудам. Чаще всего флегмона развивается под влиянием золотистого стафилококка, вторым по распространенности является стрептококк.

Возникновение флегмоны может быть вызвано и другими микроорганизмами. Так, например, у детей раннего возраста флегмону иногда провоцирует гемофильная бактерия. При укусе собаки или кошки Pasturella multocida проникает в ткани, что может вызвать флегмону с очень коротким инкубационным периодом (4-24 часа). А в результате травмы, полученной при работе с птицей, свиньями, морской рыбой или моллюсками, причиной флегмоны может стать бактерия Erysipelothrix rhusiopathiae.

Чаще всего бактерии проникают в подкожную клетчатку через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Кроме того, инфекционные агенты могут попасть в клеточный компартмент гематогенным или лимфогенным путем из того или иного источника инфекции (например, при тонзиллите, фурункулезе, кариесе). Контактное распространение воспаления возможно и при прорыве гнойного очага (например, абсцесса или карбункула). В некоторых случаях флегмона может быть вызвана не возбудителями, а химическими веществами. Так развитие гнойного воспаления в подкожной клетчатке возможно при введении под кожу бензина, парафина, скипидара и др.

Вероятность целлюлита возрастает при снижении защитных функций организма, что может быть связано с истощением, иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция), хроническими заболеваниями (сахарный диабет, болезни крови, туберкулез) или хроническими интоксикациями (алкоголизм, наркомания). При всех этих состояниях наблюдается более тяжелое течение и быстрое распространение флегмоны, что связано с неспособностью организма противостоять инфекции. Вероятность инфицирования, функции в течении флегмоны и чувствительность к препаратам определяются также видом и штаммом микроорганизма.

Патогенез

Характер и особенности развития флегмоны определяются особенностями жизнедеятельности бактерий, вызвавших гнойный процесс. Так стрептококки и стафилококки вызывают гнойное воспаление. А при заражении гнилостными стрептококками, вульгарным протеем и кишечной палочкой возникает гнилостная флегмона.

Наиболее тяжелые формы флегмон развиваются в результате жизнедеятельности облигатных анаэробов – бактерий, размножающихся в условиях отсутствия кислорода. К таким микроорганизмам относятся неспорообразующие (бактероиды, пептострептококки, пептококки) и спорообразующие анаэробы (клостридии), которые отличаются крайней агрессивностью, высокой скоростью разрушения тканей и склонностью к быстрому распространению воспаления. Хроническая форма флегмоны (древесная флегмона) вызывается маловирулентными штаммами микроорганизмов, такими как дифтерийная палочка, золотистый стафилококк, паратифозная палочка, пневмококк и др.

Классификация флегмон

Флегмоны могут быть первичными (в результате непосредственного внедрения микроорганизмов) или вторичными (развиваются при переходе воспаления с окружающих тканей), острыми или хроническими, поверхностными или глубокими, прогрессирующими или ограниченными. В зависимости от характера деструкции тканей при гнойной хирургии различают серозную, гнойную, некротическую и гнилостную формы флегмон. По локализации флегмоны делят на подкожные, межмышечные, подфасциальные, забрюшинные, межорганные, флегмоны клетчатки средостения, флегмоны шеи, кисти, стопы.

Если гнойное воспаление развивается в областях клеток вокруг органа, название образуется от латинского названия воспаления в этом органе и приставки «пара», что означает «около» или «вокруг». Примеры: воспаление тканей вокруг почки — паранефрит, воспаление тканей вокруг прямой кишки — парапроктит, воспаление тканей в области малого таза (около матки) — параметрит и др. при быстром течении флегмона может перейти за пределы анатомической области и распространившись на соседнюю страну, захватывает одновременно, например, ягодицы, бедра и промежность или руку и предплечье.

Симптомы флегмоны

Для острого процесса характерно быстрое начало с повышением температуры до 39-40°С и выше, явлениями общей интоксикации, жаждой, резкой слабостью, ознобом и головной болью. При поверхностной флегмоне в области поражения появляется припухлость и покраснение. Пораженная конечность увеличивается в объеме, определяется увеличение регионарных лимфатических узлов.

В процессе пальпации флегмоны выявляют резко болезненное, неподвижное, горячее на ощупь образование без четких границ. Кожа над ним блестит. Движения болезненны, боль также усиливается при изменении положения тела, поэтому больные стараются как можно меньше двигаться. Затем в области воспаления появляется участок размягчения – полость, заполненная гноем. Гной может либо прорываться с образованием свища, либо распространяться на близлежащие ткани, вызывая воспаление и деструкцию.

Глубокая флегмона характеризуется более ранним появлением и более выраженной выраженностью общих симптомов — гипертермией, слабостью, жаждой, ознобом. Отмечается быстрое ухудшение состояния, возможны одышка, снижение артериального давления, частый слабый пульс, головная боль, уменьшение мочеиспускания, цианоз конечностей и пожелтение кожных покровов.

Независимо от локализации (глубокая или поверхностная) острая флегмона развивается быстро, захватывая все новые участки жировой ткани, а также прилежащие анатомические образования, и сопровождается тяжелым отравлением. Различают пять форм острой флегмоны.

• Серозная флегмона развивается на ранней стадии. Преобладает серозное воспаление: в области пораженного участка скапливается экссудат, клетки жировой ткани инфильтрируются лейкоцитами. Целлюлоза приобретает желеобразный вид и пропитывается водянистой мутной жидкостью. Граница между больной и здоровой тканью практически не выражена. В последующем серозная форма может перейти в гнойную или гнилостную.
• Гнойная флегмона. Происходит гистолиз (расплавление ткани с образованием гноя), в результате чего образуется мутный, беловатый, желтый или зеленый экссудат. Вследствие расплавления тканей при этой форме флегмоны нередко наблюдается образование язв, свищей и полостей. При неблагоприятном течении гнойной флегмоны воспаление распространяется на близлежащие ткани (мышцы, кости, сухожилия), которые вовлекаются в гнойный процесс и также разрушаются. Гной распространяется по «естественным футлярам» — субфасциальным пространствам и сухожильным влагалищам. Мышцы приобретают грязно-серый цвет, пропитываются гноем и не кровоточат.
• Гнилая флегмона. Характеризуется деструкцией тканей с образованием газов с неприятным запахом. Ткань при такой флегмоне приобретает грязно-коричневый или темно-зеленый цвет, становится гладкой, рыхлой и спадается, превращаясь в полужидкую смазывающую массу. Гнилостный распад тканей вызывает тяжелое отравление.
• Некротическая флегмона. Характерно образование очагов некроза, которые затем либо расплавляются, либо отрываются, оставляя раневую поверхность. При благоприятном течении флегмоны область воспаления ограничена от окружающей здоровой ткани лейкоцитарным валом, а позднее грануляционным барьером. Воспаление локализуется, на месте флегмоны формируются абсцессы, которые либо вскрываются самостоятельно, либо дренируются хирургическим путем.
• Анаэробная флегмона. Это распространенный серозный воспалительный процесс с появлением обширных участков некроза и выходом из ткани пузырьков газа. Вещества темно-серого цвета, с неприятным запахом. При пальпации определяется крепитация (мягкий хруст) из-за наличия газа. Ткани вокруг очага воспаления приобретают «разваренный» вид, покраснения нет.

Хроническая флегмона может развиваться при низкой вирулентности микроорганизмов и высокой резистентности в организме больного. Сопровождается появлением очень плотного, деревянистого инфильтрата. Кожа над воспаленным участком синюшная.

Осложнения

Распространение инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам может вызвать развитие тромбофлебита, лимфанита и лимфаденита. У некоторых пациентов имеется рожистое воспаление или сепсис. Могут быть вторичные гнойные затеки. Флегмона лица может осложниться гнойным менингитом. При распространении процесса на близлежащие мягкие ткани и костные структуры могут развиваться гнойные артриты, остеомиелиты, тендиниты, при поражении плевры — гнойные плевриты и др. пдним из наиболее опасных осложнений флегмоны является гнойный артериит — воспаление стенки артерии с последующим ее расплавление и массивное артериальное кровотечение.

Лечение флегмоны

Это заболевание опасно для жизни и требует срочной госпитализации. В лечебном процессе действует строгое правило: если есть гной, его необходимо эвакуировать, поэтому важнейшим лечебным мероприятием является оперативное вмешательство – вскрытие и дренирование гнойного очага. Исключением из общего правила является начальная фаза флегмоны (до образования инфильтрата). В этом случае операцию не проводят. Больным назначают тепловые процедуры (соллюкс, грелки, согревающие компрессы), УВЧ-терапию или компрессы с желтой ртутной мазью (повязка Дубровина). Противопоказано одновременное применение УВЧ и ртутной мази.

Наличие высокой температуры и сформированного инфильтрата является показанием к оперативному лечению флегмоны даже при отсутствии явных колебаний очага. Вскрытие и дренирование очага воспаления позволяет снизить натяжение тканей, улучшить тканевой метаболизм и создать условия для эвакуации воспалительной жидкости. Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом. Вскрытие флегмоны производят широким разрезом. При этом для обеспечения хорошего оттока гноя широко рассекают не только поверхностные, но и глубокие ткани. После отхождения гнойной жидкости полость промывают и дренируют резиновыми кандидатами, трубками или полутрубками.

На рану накладывают повязки с гипертоническим раствором или водорастворимыми мазями, содержащими антибиотики. Мази на вазелиново-ланолиновой и жировой основе (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, неомициновая, тетрациклиновая мази и др.) в ранние сроки не показаны, так как препятствуют оттоку раневого содержимого. Для ускорения отторжения омертвевших участков применяют специальные некролитические средства – протеолитические ферменты (протеазы, химотрипсин, трипсин) или мази, содержащие ферменты.

После очистки раневой полости накладывают мазевые повязки. Для стимуляции регенерации применяют троксевазиновую и метилурациловую мази, для защиты грануляционной ткани от повреждения используют мази на жировой основе, для профилактики повторного инфицирования используют водорастворимые мази. В фазе эпителизации и образования рубцов применяется масло шиповника и облепихи. При длительно незаживающих ранах и обширных дефектах проводят дермопластику.

Одновременно с местным лечением проводят консервативную терапию, направленную на повышение защитных сил организма, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Больному назначают постельный режим. Пораженному участку, по возможности, придают возвышенное положение. Обезболивающие обычно вводят внутримышечно. Все больные должны пройти лечение антибиотиками. Препараты подбираются с учетом чувствительности возбудителя. При анаэробных флегмонах применяют противогангренозные сыворотки внутримышечно или подкожно.

Для регуляции кислотно-щелочного состояния крови и обезвреживания токсинов внутривенно вводят раствор уротропина, для повышения тонуса сосудов — раствор хлорида кальция. Для улучшения питания сердечной мышцы внутривенно применяют раствор глюкозы. При необходимости используйте препараты, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы (кофеин и так далее). Вводят обильное питье, внутривенную инфузионную терапию, витаминотерапию, общеукрепляющие средства и иммуномодулирующие препараты. Лечение антибиотиками продолжают до устранения острого воспаления.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется обширностью поражения, характером гнойного процесса, общим самочувствием больного и временем начала лечения. При несвоевременном лечении возможно развитие осложнений, летальный исход. После экстракции часто наблюдается грубое рубцевание, возможны внешние дефекты, нарушается функция пораженного сегмента. Профилактика флегмон заключается в предупреждении травм, обработке ран и ссадин, своевременном лечении очагов инфекции (кариозные зубы, фурункулы, пиодермии и др.). При появлении первых признаков воспаления и малейших подозрений на флегмону следует немедленно обратиться к врачу.