Газовая гангрена — причины, симптомы, диагностика и лечение

Газовая гангрена – крайне тяжелое инфекционное осложнение раневого процесса, которое вызывают анаэробные (размножающиеся без воздуха) микроорганизмы из рода Clostridia. Как правило, развивается при обширных ранах с размозжением тканей. Сопровождается отеком тканей, зловонными выделениями, выделением пузырьков газа и тяжелым отравлением организма продуктами тканевого распада. Диагноз ставится на основании клинической картины, инструментальных и лабораторных данных. Показано срочное оперативное лечение — вскрытие раны полосковым разрезом, при быстром прогрессировании процесса производят ампутацию.

МКБ-10

A48.0 Газовая гангрена

• Причины
• Классификация
• Симптомы газовой гангрены
• Диагностика
• Лечение газовой гангрены
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Газовая гангрена – очень тяжелый инфекционный процесс, развивающийся в результате инфицирования ран анаэробными бактериями, обитающими в земле и уличной пыли. Особенно склонны к возникновению газовой гангрены больные с обширными ранами, сопровождающимися массивным размозжением мышечной ткани, наличием очагов и участков с плохим кровоснабжением. Лечение патологии в зависимости от причин ее возникновения проводят специалисты гнойной хирургии, травматологии и ортопедии и других направлений медицины.

Причины

Газовую гангрену вызывают бактерии из рода Clostridia, которые в норме обитают в кишечнике травоядных домашних животных, откуда попадают в землю, уличную пыль, одежду и др. в ряде случаев обнаруживаются в фекалиях и далее в кожи здоровых людей. Они размножаются только в бескислородной среде, но при наличии кислорода могут длительное время сохраняться в виде спор.

В 90% случаев причиной газовой гангрены являются Clostridium perfringens, в остальных — Cl histolyticum, Cl edematiens, Cl septicum, Cl novii, Cl fallax и т д. Обычно газовая гангрена развивается в результате обширных размозженных ран и травматических отрывов конечностей, реже в результате повреждения толстой кишки и инородных тел. В некоторых случаях причиной могут стать даже небольшие раны (особенно загрязненные одеждой или частичками земли).

Классификация

Что касается местных проявлений, то гнойные хирурги выделяют четыре формы газовой гангрены.

• Классическая или эмфизематозная форма. Представляет собой умеренный отек, постепенно сменяющийся некрозом тканей с выделением большого количества газа. Гной отсутствует. Раневая поверхность сухая, выявляются обширные очаги некроза. Грануляций нет, в основании видна мертвая серо-зеленая, некровоточащая мышечная ткань с гнилостным запахом. При надавливании из раны высвобождается газ и дезинфицирующая жидкость. Кожа в области поражения холодная, бледная, покрыта коричневатыми пятнами. По мере прогрессирования инфекции сначала резко усиливается болезненность в ране, затем теряется чувствительность. Пульс на периферических артериях исчезает, конечность буреет и отмирает.
• отечно-токсическая форма. Сопровождается обширным, быстро распространяющимся отеком, нарастающим буквально с каждой минутой. Раны без гнойного отделяемого, газ выделяется в небольшом количестве или отсутствует. Из-за быстро нарастающего отека мышцы сдавливаются и выпячиваются из раны. Подкожная клетчатка зеленоватая, желеобразная, мышечная ткань бледная, кожа вокруг раны холодная, блестящая, резко напряженная. По мере прогрессирования воспаления периферический пульс исчезает, конечность становится коричневой и развивается некроз.
• Флегмонозная форма. Идет выгоднее, его можно развивать на ограниченной территории. Отек в окружающих тканях умеренный или незначительный, на дне раны розовые мышцы с участками некроза. Из раны выделяется гной и пузырьки газа. Кожа вокруг раны теплая, без пятен. Пульс на периферических артериях сохранен.
• Гнилые или гнилые. Развивается в результате симбиоза анаэробных и гнилостных микроорганизмов. В отличие от других форм, чаще возникает не на конечностях, а на туловище. Характеризуется молниеносным течением с быстрым распадом тканей. Инфекция быстро распространяется по межклеточным пространствам, вызывая некроз клетчатки, мышц и фасций. Из раны выделяется газ и зловонные гнилостные выделения с кусочками разорванных тканей. Присоединение гнилостной инфекции вызывает разрушение стенок сосудов, поэтому при этой форме газовой гангрены часто наблюдаются вторичные кровотечения.

Симптомы газовой гангрены

Патология характеризуется ранним буйным началом. Симптомы обычно появляются через 1-3 дня после травмы. Ткани вокруг раны отекают, появляется зловонное отделяемое с пузырьками газа. Отек быстро распространяется на близлежащие участки, состояние больного быстро ухудшается, появляются признаки отравления организма продуктами распада тканей. Без специализированного медикаментозного лечения смерть наступает в течение 2-3 дней от начала заболевания.

Особенности местных и общих проявлений зависят от вида возбудителя. Для Clostridium perfringens характерно фибринолитическое, токсико-гемолитическое и некротическое течение, а для Clostridium septicum — серозно-кровянистый отек в тканях, небольшое количество выделяемого газа и интенсивная деструкция эритроцитов. Clostridium edematiens, с другой стороны, производит большое количество газа и в то же время также оказывает гемолитическое действие на организм. Clostridium histolyticum особенно агрессивны по отношению к живым тканям. Всего за 10-12 часов он способен разрушить соединительную и мышечную ткань настолько, что будут видны кости.

Температура тела повышается до 38-40°С, отмечается снижение АД, тахикардия, учащенное дыхание, жажда, озноб, невыносимая бессонница, головная боль, мышечные боли. Больной возбужден, разговорчив или, наоборот, подавлен. Постепенно развивается сначала олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи), а затем анурия (недостаток мочи). В тяжелых, прогностически неблагоприятных случаях возможно снижение температуры тела и гематурия.

разрушение эритроцитов вызывает быстро развивающуюся анемию и гемолитическую желтуху. В анализах крови выявлено уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и преобладание молодых форм нейтрофилов. К наиболее стойким местным симптомам относятся отек окружающих тканей, газообразование, распад мышечной ткани и отсутствие классических признаков воспаления.

Диагностика

Диагноз газовой гангрены ставится на основании клинической картины и подтверждается дополнительными исследованиями. При изучении раневого отделяемого под микроскопом обнаруживаются клостридии. Рентгенологическое исследование подтверждает наличие газа в тканях. В процессе дифференциальной диагностики исключают фасциальные газообразующие флегмоны, при которых деструкция мышц не наблюдается.

Лечение газовой гангрены

Лечение включает экстренное оперативное вмешательство в сочетании с активной общей терапией. Рану вскрывают широко полосковым разрезом (широкие продольные разрезы через весь сегмент, включая разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции). Все нежизнеспособные ткани иссекают, рану промывают раствором перекиси водорода. При наличии подозрительных участков на соседних сегментах там же делают ламповые надрезы.

Раны необходимо оставить открытыми и неплотно дренировать марлей, смоченной в растворе перманганата калия или перекиси водорода. В течение первых 2-3 дней перевязки проводят 2-3 раза в день, затем ежедневно. При быстром прогрессировании, вовлечении в процесс всех мягких тканей и некрозе конечности проводят ампутацию или экзартикуляцию. Ампутация выполняется гильотинным способом, разрезая все слои на одном уровне. Рану оставляют открытой, на культе делают ламповый разрез, раны дренируют марлей, смоченной в растворе перманганата калия или перекиси водорода.

Сразу после установления диагноза начинают массивную инфузионную терапию с использованием плазмы, альбуминовых, белковых и электролитных растворов. Анемию лечат переливанием крови. Антибиотики вводят в высоких дозах внутриартериально или внутривенно. В послеоперационном периоде больным назначают гипербарическую оксигенотерапию. Выполнить внутривенное введение противогангренозной сыворотки. При установленном возбудителе используют моновалентную сыворотку, при неустановленном возбудителе — поливалентную.

Прогноз и профилактика

Основным средством профилактики газовой гангрены является достаточно своевременная первичная обработка раневой поверхности и назначение антибиотиков широкого спектра действия. Во время лечения необходимо удалить все нежизнеспособные ткани, а также дно и края раны. Следует помнить, что лечение антибиотиками обязательно при всех обширных ранах, особенно обильных и сопровождающихся размозжением тканей. Профилактическое применение антигангренозных сывороток недостаточно эффективно и может вызвать анафилактический шок.

Больных с газовой гангреной изолируют, им выделяют отдельный санитарный пост, перевязочный материал немедленно сжигают, инструменты и белье подвергают специальной обработке. Споры Clostridium очень устойчивы к кипячению, поэтому инструмент следует обрабатывать в условиях высокого давления в паровом стерилизаторе или в сухожаровом шкафу. Любые лечебные мероприятия необходимо проводить в резиновых перчатках, которые по окончании процедуры прижигают или погружают в дезинфицирующий состав (лизол, карболовая кислота, хлорамин).