Миофасциальный компартмент-синдром — причины, симптомы, диагностика и лечение

Синдром миофасциального компартмента – патологическое состояние, которое провоцируется повышением давления в фасциальном футляре, сопровождающееся ишемией и некрозом тканей вследствие снижения кровоснабжения. Проявляется чувством распирания, интенсивной болью, бледностью кожных покровов, ослаблением пульсации периферических артерий, снижением чувствительности и подвижности в пораженной конечности. Диагностируется на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и измерения субфасциального давления. Лечение включает устранение компрессии, назначение препаратов для улучшения кровообращения и реологических свойств крови. По показаниям выполняют фасциотомию.

МКБ-10

T79.6 Травматическая ишемия мышц

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение синдрома миофасциального компартмента
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Синдром миофасциального компартмента был впервые подробно описан немецким хирургом Рихардом Фолькманном, опубликовавшим в 1872 году статью о повреждении мягких тканей плеча при надмыщелковом переломе плечевой кости, приводящем к ишемической контрактуре Фолькмана). В русскоязычной литературе иногда встречается под названием локальный гипертензионно-ишемический синдром. Состояние относится к полиэтиологической категории, может диагностироваться при травмах, быстрорастущих опухолях, воспалительных процессах. Точная распространенность неизвестна, считается, что легкие формы синдрома при травматических повреждениях часто остаются нераспознанными.

Синдром миофасциального компартмента

Причины

Непосредственной причиной миофасциального компартмент-синдрома является сдавление сосудов и снижение кровоснабжения тканей вследствие повышения местного давления в замкнутом пространстве фасциального футляра. В связи с анатомическими особенностями (сильная фасция, ограничение пространства другими структурами) чаще всего поражаются передние мышечно-фасциальные пространства в предплечье, глубокие задние и передние пространства в голени. Реже поражаются мышцы бедра, плеча, седалища и спины. Наиболее важными этиологическими факторами являются:

• Травматические повреждения. Они занимают первое место по популярности. Синдром может быть обусловлен большими посттравматическими гематомами, вывихами и переломами трубчатых костей, циркулярными ожогами и позиционной компрессией конечности. Иногда провоцирующим фактором является ранняя циркуляция гипсовой повязки с нарастанием травматического отека, чрезмерная подвижность скелета, остеосинтез переломов.
• Синдром поздней реваскуляризации. Ишемический отек развивается вследствие длительного наложения жгута при кровотечении. Аналогичный механизм наблюдается при длительных реконструктивных вмешательствах на артериях, сопровождающихся вынужденным выключением определенного сосудистого сегмента из общего кровотока.
• Воспалительные процессы. Компартмент-синдром иногда потенцируется острыми миозитами различной этиологии. Воспаление мышц может выявляться при ОРВИ, гриппе и специфических инфекционных заболеваниях (туберкулез, сифилис), является следствием токсико-аллергических реакций на паразитарные инфекции или проявлением септикопиемии.
• Новообразования. У части больных выявляют патологию с быстрорастущими опухолями, располагающимися в толще мышцы или поражающими близлежащие анатомические структуры. В последнем случае причиной отека является сдавление сосудов, питающих мышцу, снижение лимфотока и реакция окружающих тканей на рост неоплазии.

В литературе описаны случаи, когда компартмент-синдром с поражением миофасциальных пространств развился после укуса змеи, внутриартериального или внутривенного введения растворов под давлением. Существует также функциональный тип патологии — так называемый маршевый синдром, возникающий при длительной интенсивной нагрузке на конечность (ходьба, занятия некоторыми видами спорта), особенно при ношении неудобной тесной обуви. При сниженной функции почек заболевание может потенцироваться почечным отеком.

Патогенез

Установлен единый механизм формирования компартмент-синдрома вне зависимости от вызвавших его причин. Гематомы, ишемический отек тканей, внешнее сдавление и другие факторы провоцируют повышение внутритканевого давления в ограниченном миофасциальном пространстве. Нормальное капиллярное давление составляет ок. 8 мм рт.ст. Искусство. Когда внутрифасциальное давление превышает этот показатель, возникают грубые нарушения кровообращения в капиллярном русле, прекращается поступление кислорода и питательных веществ в ткани.

Нарушение тканевого обмена усугубляет ишемические явления и вызывает дальнейшее нарастание отека с возможным сохранением кровообращения в магистральных сосудах. Образуется порочный круг, давление внутри корпуса продолжает расти. После прибл. Через 12 часов изменения становятся необратимыми. В субфасциальном пространстве формируются участки некроза, которые в дальнейшем замещаются рубцовой тканью, что обусловливает развитие контрактур в отдаленном периоде.

Классификация

В клинической практике компартмент-синдром обычно классифицируют по степени тяжести на основании клинических признаков и измерений внутрифасциального давления. При наличии информации о времени развития патологии такой подход позволяет достаточно точно произвести предварительную оценку состояния миофасциальной ткани и выбрать оптимальную тактику ведения больного. Различают три уровня состояния:

• Свет. Дистальные отделы конечности теплые, определяется пульсация артерий. Разница между диастолическим давлением и давлением в фасциальном футляре составляет примерно 40 мм рт. Искусство.
• Средний. Температура кожи на стороне поражения снижена по сравнению со здоровой рукой или здоровой ногой. Пульсация сосудов ослаблена. Чувствительность пальцев нарушена или утрачена. Интерстициальное давление соответствует диастолическому.
• Тяжелый. Пульсация магистральных артерий отсутствует, утрачена чувствительность дистальных отделов конечностей. Субфасциальное давление превышает диастолическое.

Симптомы

наблюдается усиление болей и прогрессирующий отек конечности. Интенсивность болевого синдрома не соответствует тяжести основной патологии. Боль не снимается ненаркотическими обезболивающими средствами; усиливается при пальпации и сдавливании пораженного участка, пассивных движениях в дистальных отделах конечности. Кожа над пораженным участком напряжена, бледна, в тяжелых случаях — холодная. Миофасциальная ткань сдавлена. Затем пульсация на периферических артериях ослабевает, а затем исчезает, снижается или теряется чувствительность конечности, на коже образуются фликтены.

Диагностика

Обычно больные находятся под наблюдением ортопеда-травматолога по поводу основного заболевания, а компартмент-синдром выявляют при диспансерном наблюдении или диагностируют как осложнение травмы при поступлении. При сочетанных травматических повреждениях, шоке, потере сознания у больного диагностика может быть затруднена. При сосудистой, воспалительной или другой нетравматической этиологии признаки патологического состояния может выявить сосудистый хирург, флеболог, гнойный хирург, инфекционист или другой специалист. В таких случаях врач направляет больного в отделение травматологии и ортопедии. Для уточнения диагноза используют:

• Вопросы, экзамены. Обстоятельства развития патологии обычно очевидны, так как они обусловлены травмой, оперативным вмешательством, наличием тугой повязки и др. при позиционной компрессии, длительном наложении жгута и некоторых других причинах необходимо собрать анамнез уточнено. Врач выясняет характер болей, при объективном осмотре обнаруживает типичный отек, в тяжелых случаях — изменение температуры конечности, ослабление или отсутствие пульсации.
• Измерение субфасциального давления. Это метод, позволяющий подтвердить наличие компартмент-синдрома и исключить другие состояния на основании объективных показателей. Результаты имеют особую ценность, если пациент находится без сознания. Проводится с помощью специальных приспособлений или системы, состоящей из шприца и аппарата Рива-Роччи. Измерения проводят в определенных точках, показатели сравнивают с диастолическим давлением разница 40 мм рт.ст. Арт и незначительные признаки местной компрессии тканей.

Лабораторные исследования малоинформативны. Рентгенография имеет второстепенное значение. При переломах и вывихах проводят рентгенологическое исследование для уточнения характера основной патологии, при неясных состояниях — для исключения повреждения опорно-двигательного аппарата. Для дифференциации с флеботромбозом назначают флебографию, по результатам процедуры обнаруживают сужение глубоких вен в компартмент-синдроме. Кроме того, дифференциальную диагностику проводят с миозитами клостридиальной и неклостридиальной этиологии.

Лечение миофасциального компартмент-синдрома

Лечение проводят в экстренном порядке в условиях отделения травматологии и ортопедии, оно может быть консервативным или оперативным. Сразу после контакта или выявления признаков патологии у госпитального больного проводят мероприятия по устранению сдавления пораженного сегмента. При чрезмерной тракции вес груза уменьшают, при наличии плотной мягкой или гипсовой повязки производят ее рассечение. Ногу размещают в приподнятом положении на шине Беллера. Используются следующие методы лечения:

• Медицинская терапия. Показано на ранних стадиях. Для уменьшения выраженности болевого синдрома вводят наркотические анальгетики. Для восстановления местного кровотока назначают сосудорасширяющие средства и препараты, улучшающие реологические свойства крови. Для устранения отеков применяют петлевые диуретики. При составлении плана медикаментозного лечения учитывают снижение поступления лекарственных средств к тканям вследствие нарушения кровообращения.
• Декомпрессионная фасциотомия. Рассечение фасции для быстрого снятия тканевого давления может быть лечебным или профилактическим. Профилактическую фасциотомию выполняют до появления признаков заболевания в условиях, закономерно осложненных компартмент-синдромом (чаще с замедленной васкуляризацией). Лечебную фасциотомию выполняют при неэффективности консервативной терапии.

В послеоперационном периоде сохраняют возвышенное положение конечности, назначают антибиотики, проводят перевязки. При позднем начале лечения в связи с образованием некротических очагов в мышечной ткани применение лекарственных средств и органосохраняющие оперативные вмешательства становятся малоэффективными, показана некротомия, при развитии обширных некротических изменений — ампутация или экзартикуляция конечности.

Прогноз и профилактика

Прогноз при синдроме миофасциального компартмента определяется тяжестью патологии и сроками компрессии мышечной ткани. При быстром купировании повышения местного давления функция пораженного сегмента полностью восстанавливается. При длительном устойчивом повышенном давлении исходом является контрактура, обусловленная образованием участков некроза и последующим рубцеванием. Образование обширных некротических очагов, требующих ампутации конечности, наблюдается редко. К профилактическим мероприятиям относятся предупреждение травматизма, раннее лечение повреждений, соблюдение правил наложения гипса и оказания первой помощи при кровотечении, ограничение продолжительности операций на сосудах.