Пандактилит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Пандактилит – гнойно-некротическое поражение всех тканей пальца. Возникает как осложнение других форм панариция. Проявляется болью, отечностью, гиперемией, цианозом, нарушением движений, образованием свищей с гнойным отделяемым, явлениями общей интоксикации. Некротический процесс может продолжаться по типу расплавления или мумификации. Пандактилит диагностируют с учетом клинической картины, данных рентгенографии и лабораторных исследований. Лечение оперативное. Удаляют некротические ткани, обеспечивают дренирование, по показаниям производят ампутацию. При сохранении пальца часто необходимы повторные вмешательства: тендэктомия, секвестрэктомия и др.

МКБ-10

L03.0 Флегмона пальцев рук и ног

• причины дактилита панды
• Патогенез
• Симптомы пандактилита
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение пандактилита
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Пандактилит – наиболее тяжелая форма панариция. Встречается реже, чем другие формы гнойного воспаления пальцев, носит вторичный характер. Характеризуется вариабельной клинической картиной, что связано с различиями в локализации и течении гнойно-некротического процесса. Представляет серьезную угрозу для функции кисти, исходом заболевания обычно является ампутация, экзартикуляция, анкилоз или контрактура пальца. Патология может выявляться у больных независимо от возраста и пола, чаще встречается у лиц трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет), имеющих специальности, связанные с повышенным риском микротравматизации кисти.

Пандактилит

Причины пандактилита

Непосредственной причиной заболевания является гноеродная микрофлора, чаще всего монокультура золотистого стафилококка или его ассоциация с другими микроорганизмами. Реже воспаление возникает в результате инфицирования стрептококками, протеем, кишечной палочкой, гноеродными микробами или другими возбудителями. До 3/4 от общего числа случаев заболевания приходится на микротравмы кисти на производстве, остальные в основном связаны с бытовыми микротравмами или глубокими колотыми ранами пальцев. Пандактилит не является самостоятельной патологией, он развивается как осложнение других форм панариция – сухожильного, суставного или костного.

У трети больных распространение гнойного процесса объясняется неправильными действиями пострадавших на этапе самопомощи при лечении микротравм пальцев. Почти половину случаев заболевания ученые связывают с неправильной тактикой хирургов при лечении других видов панариция. Прибл. У 20% больных прогрессирование инфекции обусловлено поздним обращением к специалистам или недисциплинированностью в процессе лечения (отсутствие повязок, нарушение врачебных рекомендаций и др.). Риск развития пандиктилита возрастает при ослаблении организма на фоне соматических заболеваний, иммунных нарушений, сахарного диабета, приема глюкокортикостероидов, вторичного синдрома Рейно и некоторых других состояний.

Патогенез

В большинстве случаев в результате микротравм патогенные микробы проникают в поверхностные ткани — кожу и жировую ткань. Формированию глубоких очагов способствуют особенности строения мягких тканей в этой анатомической зоне. Жировая клетчатка в области пальцев напоминает соты, так как разделена на множество отдельных клеток соединительнотканными нитями, идущими от кожи к апоневрозу. Полосы ограничивают проникновение возбудителей в поверхностные ткани, но помогают им распространяться вглубь пальца.

В результате проникновения бактерий в область кости, сустава или сухожилия развиваются соответствующие формы панариция. Расплавление сухожильных влагалищ, образование обширных участков поражения костей, вовлечение околосуставной ткани обусловливают образование обширных гнойных очагов в глубоких слоях пальца. При неблагоприятных условиях (ослабление организма, недостаточное дренирование) воспаление распространяется на ранее интактные глубокие структуры и на волокна изнутри наружу.

При колотых ранах гноеродные микроорганизмы сразу попадают в глубоко расположенные анатомические образования пальца. Затем стенки узкого раневого канала склеивают, создавая препятствие оттоку содержимого гнойного очага. В дальнейшем наблюдается такое же распространение гнойных поражений, как и в предыдущем случае. В зависимости от характера микрофлоры и особенностей течения пандактилит может протекать двояко — по типу влажного (с расплавлением) или сухого (с мумифицированием) некроза.

Симптомы пандактилита

Клинические проявления зависят от локализации, распространенности и стадии заболевания, вида некроза. Отмечается значительное увеличение объема и деформация пальца. Кожа напряжена, синюшно-багрового цвета. Отек и гиперемия распространяются на кисть, особенно по задней поверхности. В зоне поражения могут обнаруживаться участки некроза и свищи с отделяемым гнойного характера. На начальных стадиях палец находится в вынужденном полусогнутом положении, после отмирания сухожилий определяется патологическая подвижность — палец не удерживается, а пассивно «отваливается» в сторону под действием инерции или силы тяжести.

Интенсивность болевого синдрома и тяжесть общего отравления определяются наличием условий для отхождения отделяемого. На ранней стадии больные жалуются на изнуряющую боль, нарушающую сон и практически не купирующуюся ненаркотическими анальгетиками. Больные держат руку в приподнятом положении, так как опускание руки приводит к резкому усилению боли. Выявляется выраженная болезненность при пальпации, попытках активных и пассивных движений. Отмечается общая слабость, адинамия, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до лихорадочных цифр.

После вскрытия и обеспечения адекватного дренирования или самопроизвольного образования свищей и участков некроза боль стихает. При длительном течении заболевания отсутствие болевого синдрома может быть связано с гибелью чувствительных нервных волокон. Гипертермия обычно сохраняется в течение 2-3 дней после вскрытия абсцесса. При спонтанном образовании свищевых ходов и продолжающемся образовании некротических участков температура тела снижается по сравнению с острой фазой, но не достигает нормы.

При длительном течении процесса, несвоевременном медикаментозном лечении или его отсутствии клиническая картина характеризуется значительным полиморфизмом. В области сломанных суставов образуются подвывихи. Вместо разорванных участков некроза появляются зоны грануляций, примыкающие к участкам омертвевших тканей. Находят свищевые ходы, определяют флюктуации над еще не вскрывшимися скоплениями гноя. На фоне улучшения общего состояния больного и уменьшения болей происходит сплошная деструкция твердо- и мягкотканных анатомических структур пальца. Несмотря на образование свищей, гнойный процесс не купируется, так как самодренирование недостаточное.

Осложнения

При пандактилите отмечается выраженная тенденция к распространению гнойного процесса в проксимальном направлении. Через сухожильные влагалища гной может проникнуть в область кисти с развитием флегмоны. У многих больных отмечаются явления туловищного лимфангита с вовлечением лимфатических сосудов конечности на всем протяжении. Острый лимфаденит диагностируют у 35% больных. По мере прогрессирования инфекции может развиться сепсис. Даже при благоприятном длительном течении заболевания наблюдаются дисфункции кисти разной степени выраженности, которые создают ограничения в выполнении производственных задач, в ряде случаев становясь причиной инвалидности или вынужденной смены специальности.

Диагностика

Диагноз обычно ставит гнойный хирург, в единичных случаях (при появлении симптомов пандактилита на фоне глубокой колотой раны пальца) — травматолог. Выявление гнойно-некротических поражений не представляет затруднений, основной целью диагностических мероприятий является уточнение объема и тяжести поражения с целью определения оптимальной лечебной тактики. В программу экзамена входит:

• Вопросы, экзамены. При осмотре врач выясняет наличие микротравмы пальца в анамнезе, время появления первых симптомов, динамику развития заболевания и жалобы на момент обращения. Затем специалист проводит внешний осмотр, учитывая вынужденное возвышенное положение конечности, цвет кожных покровов, деформацию, ограничение движений, болезненность при пальпации, патологическую подвижность за счет разрушения костей и суставов, наличие свищевых каналы, участки некроза и флюктуации.
• Рентгенография. Рентгенограмма зависит от давности заболевания. В начальной стадии изменения на рентгенограммах пальца отсутствуют или выражены слабо, в дальнейшем определяются сужение суставных щелей, утолщение надкостницы и прогрессирующая деструкция костных отделов на фоне диффузного остеопороза. Иногда наблюдается тотальная секвестрация одной или нескольких фаланг, почти полное сращение эпифизов и отсутствие суставной щели.
• Лабораторные тесты. В общем анализе крови выявляют характерные для острого воспалительного процесса изменения — увеличение СОЭ, выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При раневом отделяемом обнаруживают стафилококки, реже — другие возбудители.

Пандактилит дифференцируют с другими разновидностями глубокого панариция (кости, суставы, сухожилия). Вовлечение всех структур пальца подтверждается клинико-рентгенологическими симптомами, подтверждающими поражение суставных и костных структур, в сочетании с объективными признаками воспаления сухожилий.

Лечение пандактилита

Лечение проводят в условиях отделения гнойной хирургии, основными задачами которого являются обеспечение адекватного дренирования и ограничение гнойного процесса. Оперативная тактика определяется стадией заболевания. На стадии расплавления тканей экзартикуляцию или ампутацию не производят, так как такие вмешательства не ускоряют выздоровление, но могут спровоцировать развитие сепсиса. На ранних стадиях делают широкие разрезы, проводят экономную резекцию кости и хряща, вскрывают и дренируют полоски. При поступлении назначают антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов микробиологического исследования медикаментозное лечение корректируют с учетом чувствительности возбудителя. Местно промывать раны растворами антибиотиков, использовать протеолитические ферменты. В остром периоде кисть фиксируют гипсовой лонгетой.

После образования зон некроза вырезают омертвевшие участки с учетом особенностей течения процесса, производят секвестрэктомию, тендэктомию и другие вмешательства. Продолжайте лечение антибиотиками. Назначаются физиотерапевтические процедуры (кварц, озокерит и др.). В случае отсутствия жизнеспособности или выраженной дисфункции пальца проводят его изоляцию или ампутацию. При решении вопроса об удалении I пальца в первую очередь учитывают сохранение оппозиционной функции. После ликвидации воспаления при необходимости выполняют реконструктивную операцию.

Прогноз и профилактика

Прогноз при пандадактилите благоприятный для жизни, но неблагоприятный в плане сохранения функций пальца. При своевременном начале лечения и отсутствии осложнений гнойно-некротический процесс удается локализовать, а затем полностью купировать. Ампутации и экзартикуляции выполнены у 14% больных. У 34% больных в исходе наблюдаются контрактуры пальцев и кисти, у 25% — анкилозы, у 25% — сочетание нескольких видов последствий.

Функции пальцев частично сохранены за счет содружественных движений, работы межкостных и червеобразных мышц. Наиболее неблагоприятным вариантом является анкилоз пястно-фалангового сустава, отрицательно влияющий на функцию дифференцированного захвата. Профилактика заключается в использовании перчаток на производстве, снижении риска микротравм в быту, правильной обработке порезов, царапин и ссадин, своевременном обращении за медицинской помощью при появлении признаков воспаления.