Перелом основания черепа — причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом основания черепа – нарушение целостности одной или нескольких костей, образующих основание черепа. Церебральные симптомы включают головную боль, головокружение, тошноту и рвоту. Возможны снижение слуха, вестибулярные расстройства, истечение крови и ликвора из носа и ушей, «симптом очков», признаки поражения черепно-мозговых нервов. Диагноз ставят с учетом жалоб, анамнеза, данных общего и неврологического осмотра, рентгенографии, КТ, ЭХО-ЭГ. Лечение — противошоковые мероприятия, медикаментозное лечение. Хирургическое вмешательство показано при тяжелых травмах и осложнениях.

МКБ-10

S02.1 Перелом черепа

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы перелома черепа
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение переломов основания черепа
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Переломы основания черепа выявляются достаточно редко, составляя примерно 4% от общего числа тяжелых ЧМТ, чаще диагностируются в составе сочетанной или сочетанной травмы. У 32-59% больных линия перелома проходит от свода к основанию. Среди больных преобладают молодые физически активные люди и представители социально неблагополучных слоев населения. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3,5: 1. У детей в связи с высокой пластичностью костных структур травма диагностируется редко, обычно у школьников. Травмы часто сопровождаются тяжелым ушибом головного мозга, что отрицательно влияет на прогноз и увеличивает летальность, особенно при сочетанных переломах черепа с повреждением основания и свода.

Перелом основания черепа

Причины

причиной перелома основания черепа часто является интенсивное непрямое травматическое воздействие. Целостность костей нарушается в результате дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, экстремальных видов спорта, несчастных случаев на производстве, криминальных травм (удар кулаком или тяжелым предметом в нижнюю челюсть или основание носа). Переломы височной пирамиды, характерные для детского возраста, обычно наблюдаются с побочным эффектом.

Патогенез

Переломы сопровождаются кровотечением в окружающие ткани и ушибом головного мозга. Нередко обнаруживаются разрывы твердой мозговой оболочки или слизистой оболочки околоносовых пазух, в результате которых происходит контакт внутричерепных структур с внешней средой. Разрыв оболочки может располагаться в области околоносовых пазух, глазницы, полости рта и носа или полости среднего уха, вызывая истечение ликвора из уха или носа, по стенке носоглотки. В зону разрыва возможно проникновение болезнетворных микробов, что вызывает инфекционное поражение структур головного мозга. При поражении клеток решетчатой ​​кости наблюдается пневмоцефалия. Кроме того, при нарушении целостности твердых структур основания черепа нередко выявляют поражение диэнцефальных отделов мозга, VII и VIII, реже других черепно-мозговых нервов.

Классификация

По распространению различают сочетанные и изолированные переломы, по типу повреждения — линейные (продольные, поперечные, косые), оскольчатые и вдавленные. При сочетанных поражениях линия перелома проходит от свода черепа к основанию, при изолированных повреждениях страдает только основание, а свод остается интактным. По локализации различают переломы в задней, средней и передней черепных ямках. Чаще всего страдает средняя ямка (около 70%), преобладает продольное поражение височной кости. В связи с формированием сообщения с окружающей средой все трещины этой группы считаются открытыми проникающими.

Симптомы переломов черепа

Клиника определяется локализацией перелома и тяжестью ЧМТ, включая общемозговую симптоматику, признаки ушиба головного мозга, менингеальные симптомы, истечение ликвора и крови из естественных отверстий, а также проявления, обусловленные поражением черепно-мозговых нервов. Состояние больных сильно различается. В легких случаях больные контактны, жалуются на головокружение, головную боль, тошноту и рвоту. В анамнезе выявляется кратковременная потеря сознания. При тяжелой травме выявляется ступор или кома, могут наблюдаться генерализованные судороги.

Повреждение пирамиды сопровождается истечением крови из уха, решетчатой ​​кости — носовым кровотечением, клиновидной кости — кровотечением из глотки и полости рта. Так как такие симптомы могут наблюдаться при различных травмах, они считаются диагностически значимыми при выявлении сопутствующей неврологической симптоматики. Излияние ликвора из перечисленных естественных отверстий является патогномоничным признаком перелома соответствующей кости. При массивном разрушении мозговой ткани возможно выделение мозговых отходов.

Наряду с кровоточивостью и ликвором некоторое диагностическое значение имеет локализация кровоподтеков. При повреждении в области передней черепной ямки определяется положительный симптом «очков» — синяки вокруг глаз, которые, в отличие от обычных гематом мягких тканей, появляются не в течение 1-2 часов, а через несколько часов или 1-2 дня. Наличие гематомы в височной области свидетельствует о возможном поражении средней ямки. При поражении задней черепной ямки может определяться кровоподтек в области сосцевидного отростка.

У части больных выявляют симптомы, свидетельствующие о поражении структур туловища: псевдобульбарный или бульбарный синдром, учащение пульса, снижение АД, поверхностное аритмичное дыхание с малоэффективными дыхательными движениями. При одновременном поражении лицевого нерва возможно нарушение движений мимических мышц. Лицо искажено, асимметрично, угол рта опущен, глазная щель расширена, кожные складки сглажены, щека припухает («парусы») в такт дыханию. При поражении слухового нерва отмечают нарушения слуха, обоняния — аносмию.

Осложнения

Перелом основания черепа сопровождается ушибом головного мозга различной степени тяжести, может вызвать массивное субарахноидальное кровоизлияние, образование гематомы головного мозга, повреждение или сдавление ствола головного мозга при заболеваниях органов дыхания и сердца. При заражении развивается менингит. В отдаленном периоде возможно образование ликворного свища — свища, являющегося причиной постоянной рино-ликвореи или отоликвореи. Опасными поздними осложнениями являются абсцесс головного мозга и менингит, которые могут возникнуть через несколько месяцев или лет после травмы с поражением воздухоносных пазух. При тяжелых переломах со смещением в исходе наблюдают косметические деформации, при повреждении нервных стволов — паралич соответствующих нервов (чаще — лица).

Диагностика

Диагноз перелома основания черепа ставится с учетом результатов осмотра нейрохирургом и данных инструментальных исследований. Программа обследования определяется тяжестью состояния пострадавшего, необходимостью экстренной реанимации и техническим оснащением стационара. Дифференциальную диагностику проводят с другими ЧМТ, иногда (при ранении в состоянии сильного опьянения) дополнительно необходимо различать симптомы, обусловленные травматическим повреждением, и токсическим действием наркотиков или алкоголя на головной мозг. Используются следующие методы:

• Допрос, общий осмотр. Врач выясняет у больного или сопровождающих его лиц обстоятельства травмы и особенности состояния (в частности, наличие «светового разрыва» с последующим резким ухудшением состояния, что свидетельствует об образовании гематомы) с момента травмы к моменту госпитализации. Нейрохирург оценивает степень нарушения сознания и общеклинические показатели (пульс, дыхание, артериальное давление), выявляет симптомы, свидетельствующие о наличии и локализации ЧМТ (кровотечение и ликвор, типичные кровоподтеки), выявляет сопутствующие травмы, требующие консультативно-терапевтической помощи со стороны других специалисты.
• Неврологическое обследование. В связи со сниженной осознанностью развитие жизнеугрожающих состояний нередко проводят по упрощенной методике, предполагающей исследование всех показателей с учетом топографической привязки (лицо, руки, ноги, туловище). Врач определяет тяжесть ЧМТ по шкале Глазго с учетом объективных признаков, указывающих на локализацию травмы, в том числе стволовых расстройств и нарушений деятельности черепно-мозговых нервов.
• Рентгенография. Всем больным при осмотре проводят снимки черепа в двух проекциях; при повреждении шейной кости дополнительно используют заднюю полуаксиальную проекцию; при возможном поражении височной кости назначают рентген по Шюллеру. При расшифровке снимков учитывают, что мелкие трещины могут не визуализироваться, косвенным признаком повреждения в таких случаях является затемнение крыловидно-теменной пазухи или сосцевидного отростка.
• Эхоэнцефалография. Наряду с рентгенографией она входит в перечень обязательных диагностических процедур. Обычно ЭХО-ЭГ проводится нейрохирургом в отделении неотложной помощи, а в дальнейшем она может выполняться в динамике в палате или в операционной. Это недорогое неинвазивное исследование, позволяющее выявить дислокационные симптомы, смещение М-эхо и другие признаки, свидетельствующие о наличии структурных изменений головного мозга.
• Компьютерная томография. Дает возможность детализировать данные, полученные при эхоэнцефалографии, входит в рекомендуемые современные программы создания «поэтапной нейровизуализации». КТ головного мозга применяют для уточнения характера и локализации перелома, более точной оценки тяжести повреждения внутримозговых структур, выявления отека головного мозга. Иногда в качестве альтернативы назначают МРТ головного мозга.
• Спинномозговая пункция. В связи с риском грыжи ствола мозга люмбальную пункцию применяют только при отсутствии признаков дислокации и смещения М-эхо на ЭХО-ЭГ. Выполняется для подтверждения травматического субарахноидального кровоизлияния и определения степени его тяжести. Дополняется изучением духов. На ранней стадии выявляют увеличение количества эритроцитов в спинномозговой жидкости, обычно коррелирующее с тяжестью ЧМТ. В последующем выявляют ксантохромию за счет гемолиза эритроцитов.

Лечение переломов основания черепа

Прямые переломы обычно не требуют специализированных мероприятий, необходимость лечения обусловлена ​​сопутствующей ЧМТ. Больные подвергаются экстренной госпитализации в нейрохирургический стационар или отделение интенсивной терапии. Всем больным рекомендован строгий постельный режим. По показаниям приняты противошоковые меры. При оттоке цереброспинальной жидкости накладывают асептические повязки. В начальной стадии вводят аналептические смеси. При внутричерепной гипотензии проводят внутривенные инфузии глюкозы с гидрокортизоном, подкожные инъекции эфедрина. Терапевтическая программа включает в себя:

• Профилактика отека головного мозга. Применяют салуретики, петлевые диуретики, раствор альбумина и глюкокортикостероиды. При необходимости проводят ИВЛ с нормо- или гипервентиляцией для нормализации газообмена и обеспечения достаточного венозного оттока. Возможно проведение гипербарической оксигенотерапии и краниоцеребральной гипотермии.
• Профилактика инфекционных осложнений. При поступлении назначают курс антибактериальной терапии с применением средств широкого спектра действия. При наличии признаков инфекции схему лечения корректируют после определения чувствительности возбудителя.
• Лечение геморрагического синдрома. Предусматривается введение хлорида кальция, ингибиторов протеаз, викасола, аскорбиновой кислоты. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии можно выполнить люмбальную пункцию, но предпочтительным вариантом является дренирование СМЖ.

Глютамин, АТФ, витамины В6 и В12, ноотропы и ГАМКергические средства используются для стимуляции метаболических процессов с 3-5 дня. Лекарства вводят для регуляции тонуса сосудистой стенки. Проведите десенсибилизирующую терапию. По показаниям продолжают дегидратацию. Мониторинг проводят для раннего выявления нарушений сознания и общего состояния, нарастания очаговой симптоматики, свидетельствующих о развитии осложнений.

Операции необходимы при эпидуральных гематомах в средней и задней мозговых ямках, остром отеке мозжечка, образовании артериовенозных аневризм в пазухах мозговых оболочек, вдавленных и оскольчатых переломах с нарушением целостности воздухоносных полостей (сосцевидный отросток, околоносовые пазухи), длительная ринорея. С учетом характера патологии производят декомпрессию, восстанавливают целостность мозговых оболочек, удаляют содержимое гематомы и т д.

Прогноз и профилактика

Прогноз при травмах основания черепа определяется тяжестью ЧМТ. При изолированных травмах летальность достигает 28,9%, у 55-60% больных в исходе наблюдается умеренная инвалидизация, 5% травм заканчиваются тяжелой инвалидностью, в остальных случаях отмечается хорошее выздоровление. При одновременных переломах свода и основания черепа прогноз ухудшается, в 44,7% случаев наблюдается смерть пострадавших. Профилактика включает предупреждение травматизма в быту и дорожно-транспортных происшествий, соблюдение правил техники безопасности на производстве и при занятиях опасными видами спорта.