Алкаптонурия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Алкаптонурия – генетически детерминированное нарушение обмена веществ, характеризующееся врожденным отсутствием фермента гомогентизиназы и приводящее к неполному распаду гомогентизиновой кислоты, экскреции ее с мочой и отложению этого метаболита в тканях (кожа, суставные хрящи, сухожилия, склеры и др.).).). Признаки алкаптонурии появляются в детском возрасте и включают выделение с мочой, быстро темнеющей на воздухе, пигментацию кожи и склер, остеоартроз, нефролитиаз, охриплость голоса, дисфагию и др. рентгенография, артроскопия. Лечение алкаптонурии симптоматическое (диетотерапия, витамин С, хондропротекторы, НПВП, бальнеофизиотерапия); при необходимости выполняются протезы суставов или клапанов сердца.

МКБ-10

E70.2 Нарушения обмена тирозина

• причины алкаптонурии
• Симптомы алкаптонурии
• Диагностика
  • Дифференциальная диагностика
• Лечение алкаптонурии
• Прогноз
• Цены на лечение

Общие сведения

Алкаптонурия (гомогентизиновая ацидурия, наследственный охроноз) — наследственная метаболическая патология, в основе которой лежит нарушение обмена тирозина, что приводит к избыточному образованию промежуточного метаболита — гомогентизиновой кислоты. Накопление гомогентизиновой кислоты в организме и выделение ее с мочой определяет течение симптомокомплекса, известного как алкаптонурия. Поскольку заболевание сопровождается полисистемным поражением, оно представляет практический интерес для ряда медицинских дисциплин: ревматологии, дерматологии, ортопедии, урологии, кардиохирургии, генетики и др. рлкаптонурия встречается редко, с частотой 1:250 тыс.- 1:1 миллион человек в мире. В большей степени патология распространена среди мужского населения Доминиканы, Германии, Чехии, Словакии, Индии и США.

Алкаптонурия

Причины алкаптонурии

Алкаптонурия — одна из генетически детерминированных энзимопатий, которая наследуется по аутосомно-рецессивному типу, то есть для развития клинических проявлений заболевания ребенок должен получить копию мутантного гена от каждого родителя. При алкаптонурии мутации затрагивают ген оксидазы гомогентизиновой кислоты (HGD), расположенный на длинном плече хромосомы 3 (3q 21-23). В результате нарушается репродукция фермента гомогентизиназы (гомогентизиноксидазы), который участвует в расщеплении тирозина и фенилаланина.

В норме гомогентизиновая кислота, являющаяся промежуточным метаболитом метаболизма тирозина и фенилаланина, под действием гомогентизиназы превращается в малеилацетоуксусную кислоту и далее расщепляется на ацетоуксусную и фумаровую кислоты, которые затем участвуют в последующих биохимических циклах. При алкаптонурии, в условиях врожденной ферментной недостаточности, гомогенизовая кислота не подвергается дальнейшему метаболизму, а превращается в полифенолы хинона (алкаптоновый пигмент), которые накапливаются в соединительной ткани и выводятся в большом количестве с мочой (до 4-8 г в сутки).

Симптомы алкаптонурии

Алкаптонурия характеризуется следующими основными симптомокомплексами: гомогентизиновой ацидурией, охронозом и артропатией. Эти признаки появляются в разное время: окраска мочи существует с рождения, пигментация тканей становится выраженной к 30 годам, поражение суставов развивается на четвертом десятилетии жизни.

Ранние признаки алкаптонурии можно увидеть еще в раннем детстве: на мокрых пеленках ребенка остаются темные пятна от мочи, которые невозможно отмыть. Из-за большого количества гомогентизиновой кислоты собранная моча при отстаивании также быстро приобретает темно-коричневый цвет. В дальнейшем из мочеполовых органов часто развиваются пиелонефрит, мочекаменная болезнь и калькулезный простатит.

Кожный синдром алкаптонурии характеризуется появлением серо-коричневой пигментации на лице (на спинке носа, вокруг губ и глаз), на шее, ладонях, животе, подмышечной и паховой области. Типичным признаком алкаптонурии является уплотнение и серо-голубое окрашивание ушных раковин, пигментация склер и конъюнктивы. В хрящах гортани отмечают диффузное отложение пигмента, что сопровождается охриплостью голоса, одышкой, дисфагией и болью при глотании. Со временем развивается кальцификация аорты и клапанов сердца, в результате чего развивается атеросклероз, приобретаются аортальные и митральные пороки. При тяжелых формах алкаптонурии возможно отложение пигмента в щитовидной железе, надпочечниках, яичках, поджелудочной железе и селезенке.

Поражение опорно-двигательного аппарата в основном поражает крупные суставы нижних конечностей и позвоночник. В первую очередь изменения по типу деформирующего спондилеза развиваются в поясничном отделе, затем в грудном отделе позвоночника. При этом постепенно нарастают сглаженность поясничного лордоза, болезненность и скованность при движениях, вплоть до полной потери подвижности в пораженных отделах позвоночника. После поражения позвоночника появляются признаки деформирующего остеоартроза в коленных, плечевых и тазобедренных суставах. Характерны артралгии, припухлость суставов (реактивный синовит), крепитация, подвижность, развитие сгибательных контрактур. Нередко при алкаптонурии поражаются крестцово-подвздошные суставы и половые органы.

Диагностика

Чаще всего алкаптонурию диагностируют в раннем детстве, но в ряде случаев ее удается выявить только при развитии всего симптомокомплекса. Большое значение имеют признаки выделения мочи, потемнение воздуха; наличие пигментации и утолщения кожи; прогрессирующее поражение позвоночника и суставов. Правильной диагностике способствуют инструментальные (рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические) и лабораторные исследования. Для оценки нарушений, связанных с алкаптонурией, больным необходима консультация ревматолога, ортопеда, дерматолога, уролога, нефролога, кардиолога, офтальмолога.

При проведении рентгенографии позвоночника выявляют признаки хондрокальциноза межпозвонковых дисков и остеосклероза тел позвонков, сужение межпозвонковых промежутков. Ультразвуковые и рентгенологические данные крупных суставов характеризуются сужением суставных щелей, остеосклерозом, наличием остеофитов и свободных внутрисуставных тел, окостенением хрящей и околосуставной ткани. Диагностическая артроскопия коленных и тазобедренных суставов при алкаптонурии выявляет характерную пигментацию хрящей. Камни в почках и простате выявляют с помощью пиелографии, УЗИ почек и простаты. Состояние клапанов сердца и сосудов уточняют при эхокардиографии, УЗИ аорты. При проведении ларингоскопии можно увидеть темный цвет хрящей в гортани.

Патогенетическая диагностика алкаптонурии включает биохимическое исследование мочи методом ферментативной спектрофотометрии или жидкостной хроматографии и определение в ней гомогенной и бензохиноуксусной кислот. Оценка цвета мочи позволяет заметить ее значительное потемнение при воздействии на воздух, нагревании и подщелачивании. Некоторую помощь может оказать исследование синовиальной жидкости, которая лишена признаков воспаления, но содержит частицы охронотического пигмента. Специфические для алкаптонурии изменения обнаруживаются в синовиальной оболочке, полученной при биопсии сустава.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику алкаптонурии следует проводить с остеохондрозом, болезнью Бехтерева, порфирией, амилоидозом, аргирозом, липопротеинозом и др. ренетическую форму заболевания следует отличать от симптоматической алкаптонурии, вызванной гиповитаминозом С — последняя исчезает после назначения больших доз аскорбиновой кислоты.

Лечение алкаптонурии

Этиопатогенетическая терапия генетической алкаптонурии до настоящего времени не разработана. Для предупреждения избыточного образования гомогентизиновой кислоты некоторые авторы указывают на целесообразность соблюдения низкобелковой диеты. Для улучшения метаболизма тирозина при алкаптонурии показан витамин С. В основном медикаментозное лечение алкаптонурии носит симптоматический характер и включает применение нестероидных противовоспалительных средств, спазмолитиков, хондропротекторов; внутрисуставное введение гидрокортизона, гиалуроновой кислоты. Положительный эффект оказывают бальнеофизиотерапевтические процедуры (радоновые ванны, грязелечение, парафиновые аппликации), массаж, лечебная физкультура.

При значительной деформации суставов решается вопрос об ортопедической хирургической коррекции — эндопротезировании коленного, тазобедренного или плечевого суставов. При развитии гемодинамически значимого поражения клапанов сердца проводят протезирование митрального или аортального клапана.

Прогноз

Прогноз при излечении алкаптонурии неблагоприятный. Заболевание имеет хроническое прогрессирующее течение с развитием необратимых изменений в организме. Исходом алкаптонурии является стойкая инвалидность больного. Генетическая природа патологии не позволяет говорить о возможности специфической профилактики. Для прогнозирования развития алкаптонурии у потомства рекомендуется консультация генетика.