Ревматоидный артрит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Ревматоидный артрит – ревматический процесс, характеризующийся эрозивно-деструктивным поражением преимущественно периферических мелких суставов. Суставные признаки ревматоидного артрита включают симметричное поражение суставов стоп и кистей, их деформирующие изменения. Внесуставные системные проявления включают серозит, подкожные узелки, лимфаденопатию, васкулит и периферическую невропатию. Диагностика включает оценку клинических, биохимических, рентгенологических маркеров. Лечение ревматоидного артрита требует длительных курсов НПВП, кортикостероидов, основных препаратов и иногда хирургической пластики суставов. Заболевание часто приводит к инвалидности.

МКБ-10

М06.8 М06.9 М05

• причины РА
• Классификация
• Симптомы ревматоидного артрита
  • Суставные проявления
  • Внесуставные поражения
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение ревматоидного артрита
  • Экспериментальное лечение
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Ревматоидный артрит (РА) — иммуновоспалительное поражение соединительной ткани, протекающее с суставными и внесуставными симптомами. Заболеваемость населения составляет ок. 1%, при этом РА у женщин встречается в 2,5 раза чаще, чем у мужчин. Пик развития патологии приходится на возраст от 40 до 50 лет. Ревматоидный артрит протекает хронически, изменения в суставах развиваются неуклонно, что неизбежно приводит к инвалидности через 10-20 лет.

Артрит

Причины РА

причины развития ревматоидного артрита достоверно не установлены. Определены наследственный характер нарушений иммунологических реакций и роль инфекционных этиофакторов (вирус Эпштейна-Барр, ретровирус, цитомегаловирус, микоплазма, вирус герпеса, краснуха и др.).

В основе патогенеза ревматоидного артрита лежат аутоиммунные реакции, развивающиеся в ответ на действие неизвестных этиологических факторов. Эти реакции проявляются цепью взаимосвязанных изменений — воспалением синовиальной оболочки (синовит), образованием грануляционной ткани (паннус), ее разрастанием и проникновением в хрящевые структуры с деструкцией последних. Результатом ревматоидного артрита является развитие анкилозов, хронического воспаления параартикулярной клетчатки, контрактур, деформаций, подвывихов в суставах.

Классификация

По клинико-анатомическим признакам различают формы ревматоидного артрита:

• протекают по типу полиартрита, олиго- или моноартрита;
• характеризуется системными симптомами;
• сочетается с диффузными заболеваниями соединительной ткани, деформирующим остеоартрозом, ревматизмом;
• особые формы (ювенильный артрит, синдромы Стилла и Фелти)

По иммунологическим признакам различают серопозитивный и серонегативный варианты ревматоидного артрита, отличающиеся наличием или отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке крови и синовиальной жидкости.

Динамика течения ревматоидного артрита может быть различной. Быстроразвивающийся вариант характеризуется высокой активностью: эрозией костной ткани, деформацией суставов, системными поражениями в течение первого года болезни. Медленное развитие ревматоидного артрита даже спустя много лет не вызывает выраженных морфофункциональных изменений в суставах, протекает без системного поражения.

По активности клинико-морфологических изменений дифференцируют три степени ревматоидного артрита.

• В св. При минимальной активности процесса отмечают меньшую боль в суставах, преходящую скованность по утрам и отсутствие местной гипертермии.
• II ст. Ревматоидный артрит средней степени активности характеризуется болью в покое и при движении, многочасовой скованностью, болевым ограничением подвижности, стойкими экссудативными явлениями в суставах, умеренной локальной гипертермией кожи.
• III ст. Для высокой активности ревматоидного артрита характерны выраженная артралгия, выраженная экссудация в суставах, гиперемия и отек кожи, стойкая скованность, резкое ограничение подвижности.

По степени нарушения опорных функций при ревматоидном артрите выделяют стадии ФН I, ФН II и ФН III.

1. Функциональные расстройства I ст характеризуются минимальными двигательными ограничениями при сохранении профессиональной пригодности.
2. На стадии ФН II подвижность суставов резко снижена, развитие стойких контрактур ограничивает самообслуживание и приводит к потере работоспособности.
3. III стадия ревматоидного артрита определяется тугоподвижностью или полной неподвижностью суставов, утратой способности к самообслуживанию и необходимостью постоянного ухода за таким больным.

Симптомы ревматоидного артрита

Суставные проявления

Доминирующим в клинике ревматоидного артрита является суставной синдром (артрит) с характерным двусторонним симметричным поражением суставов. В продромальной стадии отмечают утомляемость, периодические артралгии, астению, потливость, субфебрилитет, утреннюю скованность. Начало ревматоидного артрита у больных обычно связывают со сменой метеорологических факторов, времен года (осень, весна), физиологических периодов (пубертатный, послеродовой, климактерический). Провоцирующей причиной ревматоидного артрита может быть инфекция, охлаждение, стресс, травма и др.

При остром и подостром начале ревматоидного артрита наблюдаются лихорадка, выраженные миалгии и артралгии; с малозаметным прогрессированием – изменения нарастают в течение длительного времени и не сопровождаются значительными функциональными нарушениями. Для клиники ревматоидного артрита характерно поражение суставов стоп и кистей, лучезапястных, коленных и локтевых суставов; в ряде случаев поражение затрагивает тазобедренные, плечевые и суставы позвоночника.

Объективные изменения при ревматоидном артрите включают скопление внутрисуставного экссудата, отек, выраженную болезненность при пальпации, двигательные ограничения, локальную гиперемию и гипертермию кожи. Прогрессирование ревматоидного артрита приводит к фиброзу синовиальной оболочки и периартикулярной ткани и, как следствие, к развитию деформаций суставов, контрактур и подвывихов. В исходе ревматоидного артрита возникают анкилоз и малоподвижность суставов.

При поражении синовиальных влагалищ сухожилий кисти часто развивается теносиновит, синдром запястного канала, патогенетическую основу которого составляет нейропатия срединного нерва в результате его сдавления. При этом отмечают парестезии, снижение чувствительности и подвижности средних, указательных и больших пальцев рук; боль, которая распространяется на все предплечье.

Внесуставные поражения

Развитие внесуставных (системных) проявлений более характерно для серопозитивной формы ревматоидного артрита с тяжелым длительным течением. Поражение мышц (межкостных, гипотенара и тенара, разгибателей предплечья, прямых бедренных, ягодичных) проявляется атрофией, снижением мышечной силы и тонуса и очаговым миозитом. При поражении кожи и мягких тканей при ревматоидном артрите появляется сухость и истончение эпидермиса, кровоточивость; может возникать мелкоочаговый некроз подногтевой области, приводящий к гангрене дистальных фаланг. Нарушение кровоснабжения ногтевых пластин приводит к их ломкости, исчерченности и дегенерации.

Типичными признаками ревматоидного артрита являются подкожно локализованные соединительнотканные узелки диаметром 0,5-2 см. Ревматоидные узелки характеризуются округлой формой, плотной консистенцией, подвижностью, безболезненностью, реже малоподвижностью за счет спаек с апоневрозом. Эти образования могут быть одиночными или множественными, иметь симметричную или асимметричную локализацию в области предплечья и шеи. Возможно образование ревматоидных узелков в миокарде, легких, клапанных структурах сердца. Появление узелков связывают с обострением ревматоидного артрита, а их исчезновение — с ремиссией.

Наиболее тяжелое течение ревматоидного артрита характеризуется формами, протекающими с лимфаденопатией, поражением желудочно-кишечного тракта (энтериты, колиты, амилоидоз слизистой прямой кишки), нервной системы (нейропатии, полиневриты, функциональные вегетативные расстройства), поражением органов дыхания тракт. (плеврит, диффузный фиброз, пневмонит, фиброзирующий альвеолит, бронхиолит), почек (гломерулонефрит, амилоидоз), глаз. Со стороны магистральных сосудов и сердца при ревматоидном артрите могут возникать эндокардиты, перикардиты, миокардиты, артерииты в коронарных сосудах, гранулематозный аортит.

При ревматоидной висцеропатии вследствие панартериита отмечаются кожные симптомы в виде полиморфной сыпи и изъязвления; геморрагический синдром (носовые, маточные кровотечения), тромботический синдром (мезентериальный тромбоз).

Осложнения

Серьезными осложнениями ревматоидного артрита могут быть поражения сердца (инфаркт миокарда, митральная и аортальная недостаточность, аортальный стеноз), легких (бронхоплевральные свищи), хроническая почечная недостаточность, полисерозит, висцеральный амилоидоз.

Диагностика

Подозрение на ревматоидный артрит является показанием для консультации ревматолога. Исследование периферической крови выявляет анемию; увеличение лейкоцитоза и СОЭ напрямую связано с активностью ревматоидного артрита. Типичными иммунологическими маркерами при ревматоидном артрите являются обнаружение РФ, снижение числа Т-лимфоцитов, повышение криоглобулинов и обнаружение антикератиновых антител (АКА). Объективное подтверждение достигается с помощью:

• Рентгенография. Рентгенологические критерии ревматоидного артрита включают обнаружение диффузного или пятнистого эпифизарного остеопороза, сужения суставов и краевых эрозий. По показаниям назначают МРТ сустава.
• Биопсия и пункция сустава. Для взятия образца внутрисуставной жидкости прокалывают сустав. При микроскопическом исследовании синовиальной жидкости выявляют неспецифические признаки воспаления. Биопсия синовиальных оболочек при ревматоидном артрите выявляет гипертрофию и увеличение количества ворсинок; пролиферация плазматических, лимфоидных и покровных клеток (синовиоцитов) суставных оболочек; отложения фибрина; участки некроза.

Рентген рук. Поражение суставов при ревматоидном артрите (IV стадия по Штейнброкеру). Бенанкилоз; множественные эрозии суставных поверхностей; подвывихи суставов; остеопороз.

Лечение ревматоидного артрита

Основу терапии ревматоидного артрита составляет назначение курса быстродействующих (противовоспалительных) и базисных (модификация течения болезни) препаратов, эфферентной терапии и ЛФК. При необходимости проводятся оперативные вмешательства.

• Фармакотерапия. К группе быстродействующих относятся НПВП (диклофенак, ибупрофен, напроксен), кортикостероиды, снимающие воспаление и боль. Применение базовых препаратов (сульфасалазин, гидроксихлорохин метотрексат, лефлуномид) позволяет добиться ремиссии ревматоидного артрита и предотвратить/замедлить дегенерацию суставов.
• Гравитационная хирургия крови. Кроме приема медикаментов, при ревматоидном артрите показана экстракорпоральная гемокоррекция — криоаферез, мембранный плазмаферез, экстракорпоральная фармакотерапия, каскадная плазмофильтрация.
• Физиотерапия. Больным ревматоидным артритом рекомендуются лечебная физкультура, плавание.
• Ортопедические операции. Для восстановления функции и строения суставов применяют хирургические вмешательства – артроскопию, эндопротезирование поврежденных суставов.

Экспериментальное лечение

К относительно новым препаратам, применяемым при лечении ревматоидного артрита, относятся биологические средства, блокирующие провоспалительный цитокиновый белок — фактор некроза опухоли (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб). Препараты, инактивирующие ФНО, вводят в виде инъекций и назначают в сочетании с базисными препаратами. Перспективным и многообещающим методом лечения ревматоидного артрита является терапия стволовыми клетками, направленная на улучшение трофики и регенерацию суставов.

Прогноз и профилактика

Изолированное, локализующееся в 1-3 суставах, невыраженное воспаление при ревматоидном артрите позволяет надеяться на благоприятный прогноз. К факторам, ухудшающим прогноз заболевания, относят полиартрит, тяжелое, резистентное к терапии воспаление и наличие системных проявлений. В связи с отсутствием профилактических методов возможна только вторичная профилактика ревматоидного артрита, включающая профилактику обострений, диспансерный контроль, подавление персистирующей инфекции.