Энтезопатия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Энтезопатии – группа патологических процессов с воспалительным и дегенеративно-дистрофическим компонентом, возникающих в области прикрепления сухожилий, реже апоневрозов, связок и суставных сумок к костям. Проявляется болью в покое и при физической нагрузке с участием пораженных анатомических структур, ограничением движений, локальной припухлостью, гиперемией и болезненностью при пальпации. Их диагностируют на основании жалоб, анамнеза, данных рентгенографии, МРТ и УЗИ суставов. Лечение энтезопатии комплексное, включающее физиотерапию, медикаментозную терапию, массаж, ЛФК. При неэффективности консервативных методов выполняются оперативные вмешательства.

МКБ-10

М76 М77

• причины энтезопатии
• Патогенез
• Симптомы энтезопатии
• Диагностика
• Лечение энтезопатии
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Энтезопатии (от лат enthesis — соединение сухожилия с костью) — распространенная группа заболеваний опорно-двигательного аппарата. Название происходит от слова «энтезис» или «энтезис», что означает место прикрепления соединительнотканных образований к костным структурам, используется в медицинской литературе с 60-х годов прошлого века.

Некоторые специалисты придерживаются более широкого толкования этого термина и включают в группу энтезопатий не только непосредственные поражения энтезисов, но и тендиниты в прилежащих участках сухожилий, а также воспалительные процессы в сухожильных сумках. По статистике энтезопатия диагностируется у 35-85% пациентов, страдающих заболеваниями суставов. Часто выявляется при аутоиммунных патологиях, встречается у спортсменов и людей определенных профессий. Они имеют тенденцию к длительному течению с постепенным прогрессированием, дегенеративно-дистрофическим перерождением тканей, ухудшением функции и повышенной вероятностью повреждения измененной анатомической структуры.

Энтезопатия

Причины энтезопатий

С учетом этиологического фактора в травматологии и ортопедии выделяют два типа энтезопатии: первично-воспалительную и первично-дегенеративную. Первичная воспалительная патология развивается при распространении воспаления из соседних суставов при артрите. Первичный дегенеративный процесс возникает в результате повторных мелких травм с постоянной перегрузкой или является следствием однократной крупной травмы (надрыв, перелом в области энтезисов). Причиной перегрузки могут быть как высокие физические нагрузки, так и нарушение биомеханики движений при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Факторами, повышающими вероятность формирования энезопатии, являются:

• Монотонная физическая нагрузка. Патология чаще выявляется у спортсменов (теннисисты, бегуны, футболисты, тяжелоатлеты и др.) и лиц определенных профессий (строители, грузчики, маляры, артисты цирка и балета), что обусловлено повторяющимися движениями, вызывающими чрезмерное напряжение и повторяющиеся микротравмы энтезисов. Постоянная микротравматизация нередко усугубляется более серьезными повреждениями с образованием участков рубцовой ткани.
• Заболевания суставов. Специалисты рассматривают энтезопатию как достаточно специфический признак серонегативных спондилоартропатий, в том числе болезни Бехтерева, псориатического артрита, болезни Рейтера и других реактивных поражений суставов урогенного генеза, а также реактивных артритов, возникающих на фоне инфекционного энтероколита, язвенного колита и болезни Крона. Патология может выявляться при остеоартрозе, особенно часто при дегенеративно-дистрофических поражениях в коленных и тазобедренных суставах.
• Трофические расстройства. Ухудшение метаболизма тканей в области энтеза может быть спровоцировано нарушениями нервной регуляции при корешковых синдромах, недостаточностью местного кровоснабжения при сердечно-сосудистых заболеваниях и изменениями гормонального фона в период менопаузы у женщин.
• Дисплазия соединительной ткани. Врожденная неполноценность соединительнотканных структур связана с высокой вероятностью микротравматизации сухожильно-связочного аппарата и последующим развитием воспаления даже при незначительных физических нагрузках. Наследственные коллагенопатии являются одной из основных причин энтезеопатий у молодых людей.

Патогенез

В основе энтезопатии лежат воспалительно-дегенеративные процессы в области энтезисов. Особенностью данной анатомической структуры является неэластичность и высокая механическая прочность при относительно неблагоприятных условиях местного кровообращения. Энтезы лишены собственных сосудов, питание тканей осуществляется артериями, кровоснабжающими соседние кости и сухожилия. При нагрузке в области энтезиса формируется зона с наиболее интенсивным напряжением. Благодаря высокой механической прочности большая часть волокон остается неповрежденной, поэтому единичные микроповреждения протекают бессимптомно и остаются незамеченными.

В то же время в местах соединения коллагеновых пучков с костной тканью (при фиброзном энтезисе) или превращения коллагеновых волокон в фиброзно-хрящевые (при фиброзно-хрящевом соединении) легко образуются микропереломы. При повторных микротравматизациях количество разрывов постепенно увеличивается. В ткани сухожилия появляются зоны жировой дистрофии. Все вышеперечисленное отрицательно влияет на силу энтезисов, увеличивает вероятность последующего повреждения и способствует развитию воспаления. При первичном воспалительном поражении наблюдается обратный механизм. Воспалительные явления создают благоприятные условия для возникновения микропереломов, сухожильная ткань рубцуется и подвергается жировому перерождению, формируются участки энтезисной дистрофии.

Симптомы энтезопатий

Наиболее частыми поражениями энтеза являются эпикондилит, трохантерит, энтезопатия седалищного бугра, «гусиных лапок» и боковой поверхности надколенника, ахиллодения и подпяточный бурсит. Общими симптомами патологий этой группы являются локальные боли в месте прикрепления сухожилия при напряжении или в определенном положении соответствующих мышц. Болевой синдром усиливается при сопротивлении движению. При пальпации определяется болезненность, иногда обнаруживаются костные разрастания и ограниченный отек мягких тканей.

Эпикондилит локтевого сустава может быть наружным («локоть теннисиста») и внутренним («локоть гольфиста»), поражающим места прикрепления сухожилий наружного и внутреннего мыщелков плечевой кости соответственно. Латеральный эпикондилит характеризуется четко локализованной болью, возникающей после необычного напряжения и усиливающейся при сопротивлении попытке разгибания запястья. Медиальный эпикондилит проявляется локальной болезненностью, которая усиливается при сопротивлении сгибанию запястья. Функция локтевого сустава обычно сохранена.

Трохантерит обычно развивается на фоне остеоартроза тазобедренного сустава, чаще диагностируется у больных женского пола старше 40 лет. Возникает боль в области большого вертела при попытке лечь на пораженный бок. Энтезопатия обычно не влияет на объем движений, могут быть некоторые ограничения из-за сопутствующего остеоартроза. Пальпация вертела болезненна. Отмечается усиление боли при сопротивлении отведению бедра. Больные с энтезопатией седалищного бугра жалуются на боли, возникающие в положении сидя (при надавливании тела на пораженный участок).

Гусиный бурсит или энтезелезия в области «гусиной лапки» — воспаление в месте прикрепления сухожилий трех мышц: полусухожильной, изящной и скроенной на внутренней поверхности голени ниже коленного сустава. Обычно диагностируется у женщин среднего и пожилого возраста, имеющих избыточный вес и страдающих гонартрозом. Проявляется болью в начале движения и при подъеме по лестнице, локальной болезненностью в проекции энтезисов. Еще одной энтезопатией в области коленного сустава является процесс в области прикрепления связки надколенника по его наружному или внутреннему краю. Как и предыдущая патология, чаще выявляется при артрозе, сопровождающемся болезненностью при пальпации и движении.

Ахиллодинию часто диагностируют у спортсменов, людей с наследственными коллагенопатиями. Характеризуется интенсивной болью при движении и длительном стоянии. Подпяточный бурсит может быть первично воспалительным или первично дегенеративным. В первом случае его обнаруживают у больных спондилоартропатиями, во втором (пяточная шпора) — у лиц в возрасте 40 лет и старше. Характерна боль при отдыхе на стопе, более выраженная при начале ходьбы.

Диагностика

В зависимости от этиологии заболевания диагностические мероприятия проводят ортопеды-травматологи или ревматологи. При возникновении энтезопатии на фоне урогенных и энтерогенных спондилоартропатий направление к перечисленным специалистам может выдать уролог, проктолог или инфекционист. До недавнего времени диагноз ставился на основании клинических и рентгенологических данных. В настоящее время в перечень экзаменов входят следующие процедуры:

• Вопросы, экзамены. В анамнезе часто отмечают предрасполагающие факторы. При подозрении на спондилоартропатию изучают семейный анамнез, выявляют характерные признаки со стороны других органов. При объективном обследовании выявляют локальную болезненность, иногда ограниченную припухлость и костные разрастания, усиление боли при напряжении соответствующей мышцы, особенно на фоне сопротивления движению.
• Рентген сустава. На ранних стадиях изменения на артрограммах отсутствуют или слабо выражены. При прогрессировании процесса визуализируются локальная остеопения, нарушение целостности кортикального слоя, окостенение фиброзной части энтеза и костные разрастания.
• Эхография. На ранней стадии УЗИ суставов подтверждает нарушение структуры фиброзного энтеза. Затем изображение дополняется участками окостенения сухожильной части сустава и костными эрозиями.
• Г-Н. Сам энтезис плохо виден при сканировании, но метод обеспечивает высокую точность выявления специфических изменений в близлежащих анатомических структурах. МРТ кости подтверждает наличие отека кости еще до появления рентгенологических признаков энтезопатии.

С учетом локализации и клинических проявлений заболевания проводят дифференциальную диагностику с артритами, артрозами, бурситами, тендинитами, тендинитами, фиброзитами и другими воспалительными и дегенеративно-дистрофическими процессами в суставной области и околосуставной зоне. При проведении дифференциации учитывают, что энтезопатия может сочетаться с перечисленными патологиями.

Лечение энтезопатий

Лечение поражений энтезисов проводится амбулаторно, включает медикаментозное лечение и немедикаментозные методы воздействия. Больным рекомендуется изменить двигательные стереотипы для снижения нагрузки на пораженные энтезы. Операции требуются относительно редко, показаны при сильных болях и неэффективности консервативной терапии. В перечень возможных лечебных мероприятий входят:

• Медицинская блокада. Местное введение глюкокортикостероидных препаратов (параартикулярная блокада) является наиболее эффективным способом быстрого устранения сильной боли. Частые инъекции препаратов могут спровоцировать дегенеративно-дистрофические изменения костей и мягких тканей, поэтому препараты назначают с осторожностью не чаще 1-2 раз в год курсом не более 3 инъекций.
• Физиотерапия. Важнейшую роль в устранении или уменьшении проявлений патологии играет ЛФК. В период обострения применяют пассивные движения, упражнения на растяжку; в фазе ремиссии создается программа по укреплению мышц пораженного сегмента. Кроме того, применяют лазеротерапию, ультразвук, криотерапию и рефлексотерапию. Широко используются мануальные техники (массаж, мануальная терапия). Многие специалисты отмечают эффективность ударно-волновой терапии.
• Хирургическое вмешательство. По показаниям выполняют тенотомию или тендопериостеотомию, иногда в сочетании с другими оперативными методиками (например, фасциотомией). В последние годы эндоскопические операции успешно применяются при энтезопатиях некоторых локализаций.

прием НПВП в терапевтических дозах в большинстве случаев не дает должного эффекта, наблюдается лишь незначительное уменьшение болей при максимальном ограничении нагрузки на пораженный сегмент. Боль и воспаление при некоторых энтезопатиях поверхностных локализаций временно уменьшаются после применения местных средств, содержащих НПВП и согревающих мазей. При глубоком расположении энтезиса текущие препараты малоэффективны.

Прогноз и профилактика

Прогноз при энтезопатии относительно благоприятный. При правильно подобранной схеме лечения, согласно рекомендациям врача, клинические проявления заболевания уменьшаются или исчезают. При этом заболевание подвержено хроническому течению, полное выздоровление наблюдается редко, при увеличении нагрузки на сегмент или обострении патологии в близлежащих суставах высока вероятность рецидива. Со временем патология развивается, что приводит к ухудшению функции конечности. К профилактическим мерам относятся отказ от чрезмерных монотонных физических нагрузок, соблюдение техники выполнения движений в процессе занятий спортом и профессиональной деятельности, своевременное лечение сосудистой патологии, поражений суставов и нервной системы.