Некротизирующий фасциит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Некротизирующий фасциит – гнойное воспаление фасций и подкожной клетчатки стрептококковой или полимикробной этиологии. К местным симптомам относят отек, изменение цвета кожи, характерное утолщение подлежащих тканей, боль, которая в дальнейшем сменяется отсутствием чувствительности в области поражения. Это выраженное общее отравление, велика вероятность развития сепсиса. Некротизирующий фасциит диагностируется на основании объективных данных и результатов лабораторных исследований. Лечение — вскрытие, дренирование абсцесса на фоне антибактериальной терапии.

МКБ-10

М72.6

• Причины
• Патогенез
• Симптомы некротизирующего фасциита
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение некротизирующего фасциита
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Некротизирующий фасциит – вид некротического поражения мягких тканей, при котором происходит некроз поверхностной фасции, жировой подкожной клетчатки без вовлечения подлежащей мышечной массы. Характеризуется быстротой развития, тяжестью течения, большим количеством осложнений и высокой летальностью. В литературе есть данные, что первое описание этой патологии принадлежит перу Гиппократа, но большинство исследователей сообщает, что американский хирург Джозеф Джонс первым описал клиническую картину этого заболевания в 1871 году, назвав его «госпитальной гангреной». Современное название болезни используется с 1952 г. Заболеваемость у взрослых составляет 0,4, у детей — 0,08 случая на 100 тыс жителей. За последнее десятилетие заболеваемость некротизирующим фасциитом увеличилась в 5 раз.

Некротический фасциит

Причины

Некротизирующий фасциит 1-го типа вызывается полимикробными ассоциациями, 2-го типа — монокультурой гноеродных стрептококков. Полимикробная инфекция обычно содержит сочетание аэробных и анаэробных бактерий. Наиболее важную роль среди аэробов играют энтеробактерии и золотистый стафилококк, среди анаэробов — бактерии. Точками входа для инфекции могут быть любые места нарушения целостности кожных покровов: укусы животных и насекомых, ссадины, ссадины, пролежни, проколы инъекционными иглами, раны, полученные в результате травм или оперативных вмешательств. В литературе описаны случаи развития заболевания после лапароскопии, торакотомии и гастроскопии. В настоящее время гнойные хирурги отмечают усиление некрозов поверхностной фасции после пластических операций. Иногда фасциит возникает на фоне других гнойных процессов. Около 20% больных не имеют видимых поражений кожи.

Вероятность развития некротизирующего фасциита повышается при состояниях, оказывающих негативное влияние на способность организма противостоять воздействию инфекционных агентов, в том числе условно-патогенных. В перечень факторов риска входят возраст старше 60 лет, сахарный диабет, недостаточность питания, злокачественные новообразования, травмы, алкоголизм, иммуносупрессивные состояния, длительный прием глюкокортикоидных препаратов, ожирение, восстановительный период после травм и операций, заболевания периферических сосудов, субкомпенсированные хронические соматические заболевания заболевания, внутривенное введение препаратов раздражающего действия (прежде всего наркотических). Специалисты указывают, что причинами роста заболеваемости в последние годы являются увеличение продолжительности жизни, рост числа случаев сахарного диабета и появление высоковирулентных штаммов гноеродных стрептококков.

Патогенез

Ведущую роль в патогенезе некротизирующего фасциита играют тромбозы сосудов, питающих кожу, фасции и подкожно-жировую клетчатку. В результате образования тромбов происходит нарушение перфузии, резко снижается количество кислорода, поступающего к мягким тканям, формируются участки некроза. В связи с достаточно глубоким расположением первичного воспалительного очага патогномоничные клинические проявления на начальных стадиях отсутствуют или выражены незначительно, что приводит к запоздалой диагностике патологии. При этом некроз распространяется по фасциальному футляру с большой скоростью: по наблюдениям специалистов, в течение часа некрозу подвергается около 2,5 см фасции. Нижележащие мышцы в процесс не вовлекаются.

Симптомы некротизирующего фасциита

Топография патологического процесса характеризуется значительным разнообразием. Возможно поражение любого участка тела, но чаще всего некротические изменения выявляют на конечностях, передней брюшной стенке, ягодицах и половых органах. Начало внезапное. Первым симптомом является усиливающаяся боль в пораженной области. Отмечается нарастающий отек мягких тканей. Формируется очаг слабовыраженной эритемы, в области которого впоследствии появляется геморрагическая сыпь, образуются буллы с серозным или геморрагическим содержимым, с последующими участками некроза.

Сначала пальпация пораженного участка болезненна, позже из-за гибели нервных окончаний теряется чувствительность. Ощупыванием определяют древесную плотность ткани. Часто обнаруживается крепитация из-за скопления пузырьков газа. Флюктуация атипична, обычно выявляется только при развитии некротизирующего фасциита на фоне гнойно-воспалительного процесса. Зона поражения подлежащих тканей по площади значительно превышает размеры очага кожных изменений. Регионарный лимфангит и лимфангит отсутствуют.

Наблюдается общая гипертермия до 39-40 и нескольких градусов Цельсия. Характерны значительные суточные колебания температуры тела. Синдром интоксикации включает общую слабость, сильную головную боль, бессонницу, вялость, отсутствие аппетита, тошноту и рвоту. Отмечаются тахикардия, артериальная гипотензия, учащение дыхания, гематурия, олигурия, выраженная дегидратация, парез кишечника. Возможно образование острых язв в желудке и кишечнике с последующим кровотечением.

Отдельной формой некротизирующего фасциита является гангрена Фурье, локализующаяся в области половых органов и поражающая преимущественно мужчин (98% от общего числа больных с данным видом патологии). Симптомы появляются на фоне заболеваний половых органов (трещины, фимоз, парафимоз) и общих процессов (например, тяжелое течение сахарного диабета) или протекают без предшествующих изменений. Мошонка отекает, становится болезненной, гиперемированной. На коже формируется черный участок некроза, который быстро распространяется на промежность, переднюю брюшную стенку и бедра. В противном случае гангрена Фурье продолжается с теми же симптомами, что и некротизирующий фасциит других локализаций.

Осложнения

К осложнениям относятся быстро развивающиеся сепсис и септицемия с возникновением инфекционно-токсического шока, грубые нарушения водно-солевого и кислотно-щелочного баланса, полиорганная недостаточность. Даже при своевременном начале лечения существует риск летального исхода. В послеоперационном периоде возможны декомпенсация имеющихся хронических заболеваний, развитие интеркуррентных инфекций, тромбозов, застойной пневмонии и других осложнений, связанных с общим тяжелым состоянием, сильным ослаблением организма и нарушением деятельности всех органов и систем.

Диагностика

В связи с неспецифичностью полученных данных, трудностью проведения или длительностью подготовки результатов большинства дополнительных исследований большую роль в постановке диагноза играют характерные клинические симптомы. Патогномоничными проявлениями некротизирующего фасциита являются быстрая трансформация очага эритемы в пузыри или участки некроза, деревянистая плотность подлежащей ткани как в области кожных изменений, так и за ее пределами, крепитация и интенсивная боль с последующим онемением кожи. В программу экзамена включены следующие дополнительные методы:

• Методы визуализации. Рентгенограммы на ранних стадиях без изменений, позже на снимках виден свободный газ. КТ и МРТ указывают на наличие свободного газа и неравномерное утолщение фасции, позволяют уточнить границы зоны поражения.
• Общие лабораторные исследования. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, тромбоцитопению и снижение уровня гемоглобина. В биохимическом анализе крови определяют гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гипокальциемию, гипонатриемию, повышение уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты и большое количество С-реактивного белка.
• Гистологические и микробиологические исследования. В образце ткани выявляют некротические изменения жировой ткани и фасций, признаки васкулита и местное кровотечение. При посеве на питательные среды обычно наблюдается рост стрептококков. В составе микробных ассоциаций можно обнаружить бактерии, энтеробактерии и некоторые другие микроорганизмы.

Дифференциальную диагностику проводят с другими инфекционными процессами, поражающими мягкие ткани. Целлюлит и твердая эритема характеризуются отсутствием системной токсичности, интенсивной боли и некроза тканей. Туберкулез чаще выявляют у больных с индуративной эритемой в анамнезе. При клостридиальном мионекрозе также возникает некроз мягких тканей, но поражаются мышцы, а не фасции. Дифференциация мионекроза и фасциита основана на результатах микробиологических исследований и данных, полученных во время операции. При синдроме токсического шока другой этиологии патогномоничные для некротизирующих фасциальных поражений симптомы отсутствуют.

Лечение некротизирующего фасциита

Лечением заболевания занимаются специалисты гнойной хирургии. При выявлении симптомов данной патологии показана срочная госпитализация в стационар с возможностью проведения реанимационных мероприятий. Инфузионную терапию начинают на транспортном этапе. Переливают водно-солевые растворы, вводят гормональные препараты. При нарушениях дыхания необходима острая интубация трахеи с искусственной респираторной поддержкой. План лечения включает:

• Оперативное вмешательство. По жизненным показаниям некэктомию выполняют в кратчайшие сроки после доставки больного в хирургическое отделение. Некротические участки иссекают до неизмененных тканей, рану оставляют открытой. В течение дня проводится новая ревизия. При прогрессировании патологического процесса может понадобиться ампутация.
• Лечение антибиотиками. Введение антибактериальных средств начинают с момента приема. Вначале применяют антибиотики широкого спектра действия, после определения чувствительности возбудителей проводят коррекцию назначений.
• Системная терапия. Во время операции и пребывания в стационаре продолжают инфузионное лечение для коррекции кислотно-щелочного и водно-солевого баланса. Назначаются витамины и микроэлементы. Донорская плазма вводится для стимуляции иммунной системы. Для ускорения заживления ран, нейтрализации эндотоксинов, устранения тканевой гипоксии проводят гипербарическую оксигенацию.

Прогноз и профилактика

Прогноз при некротизирующем фасциите всегда тяжел. По разным данным от 20 до 47% случаев заболевания заканчиваются смертью больного. В других случаях исходом может быть поражение различных органов вследствие сепсиса и острой полиэдрической недостаточности в период болезни. После удаления очагов некроза образуются обширные раневые поверхности, требующие закрытия пластическими операциями. Возможно рубцевание с появлением грубых косметических дефектов, ограничением функции конечности. Профилактика включает меры по предотвращению иммунных нарушений, исключению или минимизации других факторов риска. При подозрении на некротизирующий фасциит требуется срочная транспортировка в хирургический стационар и неотложные лечебные мероприятия сразу после поступления.