Несрастающийся перелом — причины, симптомы, диагностика и лечение

Несросшийся перелом – это патологическое состояние, при котором на месте травмы не образуется полноценная костная мозоль. Сопровождается сохранением подвижности в зоне перелома, снижением функции конечности и нарастанием угловой деформации. Это легкая боль. Могут выявляться отек, гиперемия, трофические нарушения. Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза, результатов внешнего осмотра, рентгенографии, КТ и других аппаратно-лабораторных методов. На ранних стадиях возможно консервативное лечение с преимущественным применением физиотерапевтических методик. Операции показаны ниже.

МКБ-10

М84.0 М84.1 М84.2

• Причины
• Классификация
• Симптомы непрофсоюзного распада
• Диагностика
• Лечение нарушения профсоюза
  • Отложенная обработка консолидации
  • Лечение несвязанных переломов
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Разрыв несросшегося сустава — это концепция, объединяющая три типа нарушений консолидации: отсроченное сращение, несращенный разрыв и ложный сустав. Перечисленные состояния являются фазами патологического процесса, последовательно сменяющими друг друга при отсутствии лечения. По разным данным, проблемы с восстановлением кости наблюдаются в 15-30% случаев от общего числа переломов. Чаще встречаются при тяжелых оскольчатых и открытых травмах, сочетанных и множественных травмах, истощении, сопутствующей соматической патологии.

Нарушение профсоюза

Причины

В 90% случаев основным этиологическим фактором несращенного разрыва являются местные нарушения в зоне поражения. На долю системных и общих причин приходится примерно 5% случаев, у остальных больных различные механизмы сочетаются друг с другом или остаются невыявленными. В список местных факторов входят:

• Серьезный ущерб. Чем больше костных и мягких тканей разрушено, тем обширнее очаги некроза и тем меньше клеток вовлекается в восстановительный процесс. Вследствие взаимного износа спайка ухудшается при многократных разрывах соседних сегментов, одновременном воздействии различных вредных факторов (например, при сочетании с обморожением или ожогом).
• Потеря фрагмента и интерпозиция. Потеря отломков при открытых травмах или их необоснованное удаление при ПХО приводит к уменьшению площади контакта костной ткани. При переворачивании отломка между отломками попадают мягкие ткани, корректное сравнение становится невозможным, кость не срастается.
• Неправильный переезд. Отсутствие репозиции, неадекватное сопоставление отломков или чрезмерное растяжение конечности при скелетном вытяжении препятствует хорошему контакту с отломками. При отсроченной репозиции теряется время наиболее выраженной реакции организма на травму.
• Неадекватная иммобилизация. Недостаточная, нестабильная или преждевременно прерванная фиксация является причиной нарушения реваскуляризации пораженного участка, недостатка кислорода и, как следствие, образования вместо костной ткани хрящевой и соединительной ткани.
• Нарушение нервной регуляции. При поражении периферических нервов, синдроме Зудека возникают стойкие изменения в сосудах, что ухудшает кровоснабжение пораженного участка и нередко приводит к несросшимся переломам.
• Нагноение. Местные гнойные процессы вызывают гипоксию и поражение окружающих неповрежденных тканей продуктами распада. При терминальном остеомиелите в зоне контакта отломков образуются участки некроза, что препятствует сращению отломков между собой.

Эпифизарные переломы срастаются лучше, чем диафизарные и метаэпифизарные переломы, так как эпифизы лучше кровоснабжаются и содержат больше остеобластов. Консолидация ухудшается с возрастом. Образование костной мозоли замедляется при гормональных нарушениях, особенно сопровождающихся остеопорозом. Отрицательную роль играет недостаток витаминов D, C и A, наличие заболеваний при гипотрофии: кахексия, анемия, туберкулез, злокачественные опухоли. Адгезия ухудшается при применении кортикостероидов, НПВП, цитостатиков и антикоагулянтов.

Классификация

В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, и характера изменений в зоне поражения различают три вида несросшихся переломов:

• Медленная консолидация. Диагностируется при отсутствии или незначительной выраженности костной мозоли после среднего срока сращения переломов данной локализации.
• Несросшийся перелом. Определяется при сохранении подвижности в случае удвоения стандартного срока консолидации и отсутствия признаков ложного сустава.
• Ложный сустав. Отличается от предыдущего состояния образованием концевых пластинок на концах отломков, их соединением посредством соединительнотканной капсулы, наличием пространства, заполненного жидкостью и напоминающего суставную щель.

Ложный сустав

Симптомы несрастающегося перелома

В покое боль выражена слабо или отсутствует. Основная жалоба – ухудшение функции конечности из-за подвижности и болей при движении. Рука или нога постепенно «сморщиваются» из-за атрофии мышц. В области несросшегося перелома появляется угловая деформация, развивающаяся вследствие деформации. При медленном объединении обнаруживается умеренный или нерезко выраженный отек, возможна гиперемия.

При несросшихся переломах и ложных суставах припухлость исчезает, выявляется локальное утолщение, за счет образования крупной, но неполноценной костной мозоли из хрящевой и фиброзной ткани. Гиперемия часто сменяется повышенной пигментацией. Вследствие трофических нарушений кожа становится сухой, бледной, приобретает мраморный цвет и шелушится. Могут образовываться трещины, раны, келоидные рубцы.

Больная конечность тоньше здоровой, ее ось нарушена за счет деформации, возможно укорочение. Легкая локальная болезненность определяется при пальпации и постукивании. Местная температура при замедленной консолидации и несросшихся переломах повышена, при ложных суставах не изменяется. Патологическая подвижность пружинящего характера обнаруживается при отсутствии крепитации. Объем движений в суставах снижен. Опора сломана.

Диагностика

Диагностические мероприятия при несросшихся переломах проводят врачи-ортопеды-травматологи. Врач выясняет жалобы, устанавливает анамнез, в том числе вид травмы, особенности первичных неотложных мероприятий, характер лечения, наличие осложнений и общее состояние здоровья. Немалую помощь в постановке диагноза оказывают медицинские документы: выписки, заключения, рентгенограммы. В течение 4-8 мес с момента травмы можно заподозрить несросшийся перелом, более 8 мес — ложный сустав.

При осмотре оценивают внешний вид конечности, определяют повышение температуры, наличие патологической подвижности и другие симптомы. Измерьте длину соединенных конечностей и объем движений в суставах. Для более точной оценки выраженности функциональных нарушений больному предлагается выполнять различные действия: встать, пройтись (по возможности), сесть, встать, одеться и т д. В рамках аппаратного обследования проводят рентгенологическое и назначают КТ. По данным методики визуализации выявляют следующие изменения:

• Медленная консолидация. Визуализируется слабо выраженная периостальная мозоль, которая связывает отломки и частично перекрывает линию перелома. На фоне мозолей имеются участки без сращений.
• Несросшийся перелом. Острые края отломков сглажены в результате резорбции. Bencallus отсутствует или слабо выражен, имеет беспорядочный характер. Линия разлома хорошо видна повсюду.
• Ложный сустав. Концы отломков утолщены, в их зоне выявляются выраженные склеротические изменения. Медуллярные каналы закрыты концевыми пластинками.

При подозрении на местные нарушения кровообращения пациентам также назначают ангиографию, допплерографию или реовазографию. У больных с инфицированными несросшимися переломами при наличии свищевых ходов проводят фистулографию, берут отделяемое с последующим бактериологическим исследованием для выделения возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам.

Наложение гипса

Лечение несрастающегося перелома

Целью лечения несросшихся переломов является восстановление функции конечности. Основными задачами являются обеспечение полной консолидации, устранение деформации, устранение тугоподвижности суставов, санация инфекционных очагов. При наличии общих провоцирующих факторов (гормональный дисбаланс, авитаминоз и др.) проводят соответствующие общетерапевтические мероприятия. Программа местного лечения разработана с учетом типа несросшегося перелома.

Лечение замедленной консолидации

Возможна консервативная терапия. Конечность фиксируют гипсовой повязкой или ортезом на время, необходимое для сращения отломков. Для стимуляции консолидации назначают ударно-волновую терапию, УВЧ, электрофорез солей кальция и электромагнитные волны. Используются анаболические стероиды. Экстракт кости и хряща, полученный из эмбриональной ткани, вводят в несращенный перелом.

Преимуществами консервативной терапии являются отсутствие дополнительной травматичности, анестезии и послеоперационного риска. Недостатками являются длительная фиксация, что может привести к тугоподвижности суставов и атрофии конечностей. Для предотвращения этих осложнений или при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий прибегают к хирургическому лечению. Возможны следующие варианты:

• Остеосинтез. Выполняется с использованием винтов, компрессионных пластин, внутрикостных штифтов и аппаратов внешней фиксации. Показан при наличии элементов сращения, отсутствии выраженного смещения и перелома оси конечности.
• Костная трансплантация. Используется аутотрансплантат, который обычно берется из крыла подвздошной кости пациента. Смещенная губчатая кость способствует перестройке окружающей костной мозоли в нормальную костную ткань.
• Стимуляция остеогенеза. Осуществляется с помощью биологических приемов — декортикации и туннелирования. При декортикации острым остеотомом вокруг перелома формируется рукав из большого количества костных отломков, прикрепленных к надкостнице. Во время туннелирования образуются туннели, которые активируют образование кости.

Эти методы могут сочетаться друг с другом в различных вариациях. При обнаружении интерпозиции фрагменты разъединяются, удаляются мягкие ткани, мешающие сращению. Деформации устраняют с помощью аппарата Илизарова. После операции применяют консервативные методики для стимуляции остеогенеза.

Лечение несросшихся переломов

Нехирургические методы малоэффективны, показана оперативная коррекция. При наличии противопоказаний к оперативному лечению больным с несросшимися переломами рекомендуется использовать ортезы. Вмешательства включают удаление рубцов и измененных тканей в области повреждения, обнажение отломков с последующей обработкой концов, сопоставление отломков, биологическую стимуляцию костеобразования. Фиксацию проводят в большинстве случаев аппаратом Илизарова.

Попеременное сжатие и растяжение отломков в компрессионно-дистракционном аппарате дополнительно активизирует формирование сосудов и замещение фиброзно-хрящевой мозоли нормальной костью. При значительных костных дефектах проводят аутопластику (например, отсутствующий фрагмент большеберцовой кости заменяют частью малоберцовой). В послеоперационном периоде назначаются стимулирующие методики, проводится комплексная реабилитация.

Лечение ложных суставов описано в соответствующей статье.

Прогноз

Прогноз во многом зависит от типа несращения. Чем раньше начато лечение, тем легче добиться нормальной консолидации. В отдаленном периоде возможно восстановление целостности кости, но требуется длительное лечение и последующая реабилитация. Результатом может быть достижение хорошего функционального результата, сохранение тугоподвижности сустава, остаточная дисфункция конечности на фоне атрофии.

Профилактика

Профилактика несросшихся переломов включает раннюю адекватную репозицию, устранение интерпозиции, отказ от удаления жизнеспособных костных отломков, своевременное оперативное вмешательство при неэффективности репозиции, соблюдение сроков иммобилизации, постепенное увеличение нагрузки на конечность с учетом клинико-рентгенологических признаков слияние.