Острая кровопотеря — причины, симптомы, диагностика и лечение

Острая кровопотеря – это необратимая потеря крови за короткий промежуток времени. Возникает из-за кровотечения из поврежденных сосудов. Это влияет на состояние всех органов и систем. Потеря значительного объема крови сопровождается развитием геморрагического шока, что представляет угрозу для жизни больного. Причиной острой кровопотери могут быть травмы и некоторые заболевания. Проявляется бледностью, тахикардией, снижением АД, одышкой, эйфорией или угнетением сознания. Лечение — устранение источника кровотечения, инфузия крови и кровезаменителей.

МКБ-10

D62 Острая постгеморрагическая анемия

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы острой кровопотери
• Диагностика
• Лечение острой кровопотери
• Цены на лечение

Общие сведения

Острая кровопотеря – это состояние, при котором организм быстро и безвозвратно теряет определенное количество крови в результате кровотечения. Это самая распространенная травма человеческого тела на протяжении всей истории. Возникает при повреждении (как открытом, так и закрытом) и разрушении стенки сосуда при некоторых заболеваниях (например, язвенных процессах в желудочно-кишечном тракте). Потеря большого объема крови представляет опасность для жизни из-за резкого снижения ОЦК и последующего развития гипоксии, гипоксемии, артериальной гипотензии, недостаточности кровоснабжения внутренних органов и метаболического ацидоза. В тяжелых случаях также возможно развитие ДВС-синдрома.

Чем больше объем кровопотери и чем быстрее кровопотеря, тем тяжелее состояние больного и тем хуже прогноз. Кроме того, на реакцию организма влияют такие факторы, как возраст, общее состояние организма, интоксикация, хронические заболевания и даже время года (в жаркое время года кровопотеря переносится тяжелее). Потеря 500 мл (10% ОЦК) у здорового взрослого человека не приводит к значительным нарушениям гемодинамики и не требует специальной коррекции. При потере подобного объема больному, страдающему хроническим заболеванием, необходимо восполнить ОЦК с помощью крови, кровезаменителей и плазмозаменителей. Наиболее тяжело это состояние протекает у пожилых людей, детей и беременных женщин, страдающих токсикозом.

Острая кровопотеря

Причины

Чаще всего причиной являются травмы: повреждения мягких тканей и внутренних органов, множественные переломы или повреждения крупных костей (например, серьезный перелом таза). Кроме того, острая кровопотеря может возникнуть в результате тупой травмы с переломом того или иного органа. Особо опасны ранения с повреждением крупных сосудов, а также повреждением и разрывом паренхиматозных органов. К числу заболеваний, способных вызвать кровопотерю, относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Мэллори-Вейса, цирроз печени, сопровождающийся варикозным расширением вен пищевода, злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта и органов грудной клетки, гангрена легких, инфаркт легкого и др заболевания, при которых возможно разрушение стенок сосудов.

Патогенез

При острой легкой кровопотере раздражаются венозные рецепторы, что приводит к стойкому и тотальному венозному спазму. Значимых гемодинамических нарушений нет. Восполнение ОЦК у здоровых людей происходит в течение 2-3 дней за счет активации кроветворения. При потере более 1 л раздражаются не только венозные рецепторы, но и альфа-рецепторы в артериях. Это вызывает возбуждение симпатической нервной системы и стимулирует нейрогуморальную реакцию — выброс большого количества катехоламинов из коры надпочечников. При этом количество адреналина превышает норму в 50-100 раз, количество норадреналина — в 5-10 раз.

Под влиянием катехоламинов сначала спазмируются капилляры, а затем и более крупные сосуды. Стимулируется сократительная функция миокарда, возникает тахикардия. Печень и селезенка сокращаются, направляя кровь из депо в сосудистое русло. В легкие открываются артериовенозные шунты. Все вышеперечисленное обеспечивает в течение 2-3 часов обеспечение необходимым количеством крови жизненно важных органов, поддержание артериального давления и уровня гемоглобина. В последующем нервно-рефлекторные механизмы истощаются, ангиоспазм сменяется вазодилатациями. Кровоток во всех сосудах снижен, возникает стаз эритроцитов. Еще более нарушаются обменные процессы в тканях, развивается метаболический ацидоз. Все вышеперечисленное формирует картину гиповолемии и геморрагического шока.

Тяжесть геморрагического шока определяют с учетом пульса, АД, диуреза и лабораторных показателей (гематокрит и гемоглобин в крови). Под влиянием альдостерона открываются артериовенозные шунты в почках, в результате происходит «сброс» крови, не проходя через юкстагломерулярный аппарат, что приводит к резкому снижению диуреза вплоть до анурии. Из-за гормональных изменений плазма не выходит из сосудов в интерстициальную ткань, что в совокупности с ухудшением микроциркуляции еще больше усугубляет нарушения тканевого обмена, усугубляет ацидоз и провоцирует развитие полиорганной недостаточности.

Эти разрывы невозможно полностью остановить даже при немедленном восполнении кровопотери. После восстановления ОЦК снижение АД сохраняется в течение 3-6 часов, нарушения кровотока в легких — в течение 1-2 часов, нарушения кровотока в почках — в течение 3-9 часов. Микроциркуляция в тканях восстанавливается только через 4-7 дней, а полное устранение последствий занимает многие недели.

Классификация

Существует несколько систематизаций острой кровопотери. В клинической практике чаще всего используется следующая классификация:

• Легкая степень — потеря до 1 л (10-20% ОЦК).
• Средняя степень — потеря до 1,5 л (20-30% ОЦК).
• Тяжелая степень — потеря до 2 литров (40% ОЦК).
• Массивная кровопотеря – потеря более 2 литров (более 40% ОЦК).

Кроме того, выделяют сверхмассивную или фатальную кровопотерю, при которой больной теряет более 50% ОЦК. При такой острой кровопотере даже при немедленном восполнении объема в подавляющем большинстве случаев развиваются необратимые изменения гомеостаза.

Симптомы острой кровопотери

Симптомы этого состояния включают внезапную слабость, учащение пульса, снижение артериального давления, бледность, жажду, головокружение, предобморочное состояние и обмороки. В тяжелых случаях возможны одышка, периодическое дыхание, холодный пот, потеря сознания и мраморность кожи. При травматическом ранении выявляют кровоточащую рану или признаки тяжелого закрытого повреждения скелета или внутренних органов.

Диагностика

Наряду с клиническими признаками имеются лабораторные показатели, позволяющие оценить объем кровопотери. Количество эритроцитов падает ниже 3х10¹²/л, гематокрит — ниже 0,35. Однако перечисленные цифры лишь косвенно указывают на степень острой кровопотери, так как результаты анализов отражают реальное течение событий с некоторым «лагом», то есть при массивной кровопотере в первые часы анализы могут оставаться в норме. Это особенно часто встречается у детей.

Учитывая вышеизложенное, а также неспецифичность признаков острой кровопотери (особенно легкой или средней степени тяжести), необходимо особое внимание обращать на внешние признаки. При наружном кровотечении факт кровопотери установить нетрудно. При внутреннем кровотечении учитывают косвенные признаки: кровохарканье с легочным кровотечением, рвоту «кофейной гущей» и/или мелену при патологии пищевода, желудка и кишечника, напряжение передней брюшной стенки и притупление перкуссии в отлогих отделах желудка с поражением паренхиматозных органов и др и анамнез дополняется результатами инструментальных исследований. При необходимости проводят рентген, МРТ, УЗИ, лапароскопию и другие исследования, назначают консультации сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, торакального хирурга и других специалистов.

Лечение острой кровопотери

Выбор лечащего специалиста определяется характером патологии, вызвавшей кровотечение. При значительной кровопотере к лечению больного привлекаются анестезиологи-реаниматологи. Тактика лечения зависит от количества потерянной крови и состояния больного. При потере до 500 мл специальных мероприятий не требуется, восстановление ОЦК происходит самостоятельно. При потере до 1 литра проблема наполнения объема решается иначе. При тахикардии не более 100 уд/мин, нормальных АД и диурезе инфузии не показаны, при нарушении этих показателей переливают плазмозаменители: физиологический раствор, глюкозу и декстран. Снижение артериального давления ниже 90 мм рт.ст является показанием к капельному введению коллоидных растворов. При снижении АД ниже 70 мм рт. Искусство производить струйные переливания.

При средней степени (до 1,5 л) требуется переливание плазмозаменителей в объеме, в 2-3 раза превышающем величину потери ОЦК. Наряду с этим рекомендуется переливание 500-1000 мл крови. В тяжелых случаях необходимо переливание крови и плазмозаменителей в объеме, в 3-4 раза превышающем величину потери ОЦК. При массивной кровопотере необходимо перелить 2-3 объема крови и несколько объемов плазмозаменителей.

Критерии адекватного восстановления ОЦК: пульс не более 90 уд/мин, стабильное АД 100/70 мм рт.ст ст., гемоглобин 110 г/л, ЦВД 4-6 см вод ст и диурез более 60 мл/ч. При этом одним из важнейших показателей является диурез. Восстановление мочеиспускания в течение 12 часов от начала кровопотери является одной из основных задач, так как в противном случае происходит некротизация почечных канальцев и развивается необратимая почечная недостаточность. Для нормализации диуреза применяют инфузионную терапию в сочетании со стимуляцией фуросемидом и эуфиллином.