Перелом лодыжек — причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом лодыжки – нарушение целостности лодыжки в результате травматического воздействия. Обычно это происходит при повороте стопы внутрь или наружу. Проявляется болью, отечностью, кровоподтеками, ограничением опоры и движений. В ряде случаев наблюдают крепитацию, деформацию и патологическую подвижность. Для уточнения диагноза назначают рентген голеностопного сустава. Лечение чаще консервативное: по показаниям проводят репозицию, накладывают гипс на голеностопные суставы. Если закрытое вправление не удается, требуется хирургическое вмешательство.

МКБ-10

С82.5 С82.6

• Причины
• Классификация
• Симптомы перелома лодыжки
• Диагностика
• Лечение переломов лодыжки
  • Репозиция и гипсовая иммобилизация
  • Хирургия
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Переломы лодыжек — одна из самых распространенных травм скелета. Может возникать у пациентов любого возраста и пола, но чаще страдают люди среднего и пожилого возраста из-за ухудшения координации движений и общей физической подготовленности. Частота переломов голеностопного сустава резко возрастает зимой, особенно в гололедицу. Травма может сопровождаться или не сопровождаться разрывом связок, подвывихом и смещением отломков. Бывает с одной, двумя или тремя лодыжками. Прогноз, а также тактика и сроки лечения зависят от особенностей перелома.

Патология может сочетаться с переломами других костей конечностей, травмой груди, черепно-мозговой травмой, переломом таза, тупой травмой живота, повреждением почек и др. изолированные переломы лодыжек обычно бывают закрытыми. При сочетанной травме нередко наблюдаются открытые повреждения и размозжение. Лечение проводят врачи-травматологи.

Перелом лодыжки

Причины

Обычно перелом лодыжки представляет собой изолированную травму, возникающую в результате укорочения голени. Реже патология обнаруживается в составе сочетанной травмы. В последнем случае перелом может быть вызван ударом, падением тяжелого предмета или сдавлением голеностопного сустава во время дорожного или производственного несчастного случая.

Классификация

В зависимости от механизма травмы в травматологии и ортопедии выделяют следующие виды переломов лодыжки:

• Пронационное отведение. Возникает, когда стопа выворачивается наружу с силой. Характерен надрыв медиальной лодыжки у основания в сочетании с переломом латеральной лодыжки на уровне сустава или на 5-7 см выше его, в наиболее тонком отделе малоберцовой кости. Возможен разрыв передней большеберцово-малоберцовой связки с небольшим (1-2 мм) расхождением голени. В тяжелых случаях наблюдается разрыв обеих большеберцово-малоберцовых связок с образованием выраженного наружного подвывиха.
• Супинация-аддукция. Они возникают, когда стопа вынуждена поворачиваться внутрь. Характеризуется переломом латеральной лодыжки на уровне сустава или отрывом верхушки латеральной лодыжки. Линия перелома медиальной лодыжки выше, чем при пронационно-отводящих переломах, и чаще захватывает нижне-внутреннюю часть большеберцовой кости. Возможен медиальный подвывих стопы.
• Ротационный перелом. Формируется при чрезмерном повороте стопы (чаще наружу, реже — внутрь). Обычно имеется перелом обеих лодыжек на уровне сустава, при форсированном воздействии также возможен отрыв заднего края голени с образованием треугольного отломка.
• Изолированные сгибательные переломы заднего края большеберцовой кости. Они образуются при форсированном подошвенном сгибании стопы, выявляются очень редко. Сопровождается образованием треугольного фрагмента. Обычно смещения нет.
• Изолированные переломы разгибателей переднего края большеберцовой кости. Они образуются при форсированном тыльном сгибании стопы или при прямом ударе по передней поверхности голеностопного сустава. При такой травме формируется треугольный отломок не по задней, а по передней поверхности голени, обычно происходит смещение отломка кпереди и кверху.
• Комбинированный (комбинированный). Возникают при одновременном действии нескольких вышеперечисленных механизмов.

В клинической практике переломы одной лодыжки называют однолодыжечными переломами, переломы обеих лодыжек (внутреннего и наружного) — бималлеолярными, переломы обеих лодыжек и переднего или заднего края большеберцовой кости — трехлодыжечными. Одно- и двухлодыжечные повреждения в 50-70% случаев не сопровождаются смещением отломков. Трехлодыжечные переломы относят к тяжелым травмам, при них, как правило, наблюдается выраженное смещение, расхождение вилки в голеностопном суставе, подвывих и разрыв связок.

Симптомы перелома лодыжек

Больной жалуется на боль в голеностопном суставе или в области травмированного голеностопного сустава. Выраженность симптомов напрямую зависит от степени поражения связочного аппарата, а также смещения лодыжек, стопы и периферического конца голени. При травмах без смещения (особенно одиночных травмах голеностопного сустава) клиническая картина может напоминать ушиб или разрыв связки. Отек локальный, кровоточивость в области сустава выражена незначительно или отсутствует. Поддержка и движения умеренно затруднены. Осевая нагрузка по оси голени болезненна, но возможна. При пальпации болезненность локализуется над голенями. Выявлен положительный «симптом иррадиации» — боли в голенях при сдавлении костей голени в средней трети.

При переломах со смещением сустав сильно отекает и деформируется. Кожа с синюшным или багровым оттенком, имеются выраженные кровоподтеки, иногда распространяющиеся на тыл стопы и подошву. Лодыжки не очерчены из-за отека. Между голенью и стопой формируется угол, открытый наружу или внутрь (в зависимости от вида подвывиха). Отмечается патологическая подвижность, в ряде случаев определяется крепитация. Движение и опора невозможны из-за боли.

Диагностика

Переломы лодыжек следует отличать от повреждений связок в голеностопном суставе. При переломе боль обычно локализуется выше, максимальная болезненность определяется при пальпации костных, а не мягкотканных образований. Для постановки окончательного диагноза назначают рентгенографию голеностопного сустава в двух стандартных проекциях (боковой и переднезадней). На снимках определяют линии перелома, направление и степень смещения отломков, вид подвывиха и степень расхождения большеберцовой кости. В сомнительных случаях назначают КТ голеностопного сустава, при необходимости оценки состояния мягкотканных структур — МРТ голеностопного сустава.

Рентген голеностопного сустава. Перелом обеих лодыжек со смещением отломков.

Лечение перелома лодыжек

Репозиция и гипсовая иммобилизация

Основной задачей при лечении повреждений голеностопного сустава является точное восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений между различными элементами голеностопного сустава, так как без такого восстановления нормальная функция сустава невозможна. При переломе без смещения соотношение между элементами сустава не нарушается, поэтому достаточно наложения гипса на срок 4-8 недель. При переломах со смещением выполняется одномоментная закрытая репозиция.

Репозиция проводится под местной анестезией в условиях стационара. При подвывихе сустава кнаружи травматолог надавливает одной рукой на наружную поверхность сустава, а другой на внутреннюю поверхность голени выше лодыжки. После вправления подвывиха сдавливает вилку в голеностопном суставе, устраняя расхождение голени. При подвывихе сустава внутрь производят аналогичные манипуляции, но руки травматолога, наоборот, располагают: одна — на внутренней поверхности сустава, другая — на наружной поверхности голени выше лодыжки.

При повреждении заднего края большеберцовой кости стопу отводят вперед, производя тыльное сгибание, при повреждении переднего края — назад, производя подошвенное сгибание. Затем на ногу надевают литой ботинок в положении гиперкоррекции и делают контрольные снимки. Больному назначают обезболивающие и УВЧ. После того, как отек спадает, гипс циркулирует. Срок иммобилизации зависит от характера травмы и составляет 4 нед при однолодыжечных переломах, 8 нед при бималеолярных переломах и 12 нед при трехлодыжечных переломах.

Хирургическое лечение

Показанием к оперативному вмешательству является непоправимое смещение голеностопных суставов, подвывих стопы и расхождение суставной вилки, а также невозможность удержания отломков в правильном положении. Кроме того, операции выполняются при несросшихся переломах, интенсивном болевом синдроме, выраженной дисфункции и статике. При свежих травмах оперативное вмешательство обычно проводят через 2-5 дней после травмы, при застарелых — в плановом порядке.

Внутреннюю лодыжку фиксируют двухлопастным гвоздем или шурупами. При разрывах межберцового синдесмоза большеберцовые кости сближают с помощью длинного винта или специального болта. Для фиксации внешней лодыжки используется гвоздь или вязальная спица. При переломе заднего и переднего края остеосинтез голеностопных суставов проводят винтом или гвоздем. Затем рану послойно ушивают и дренируют, на ногу накладывают пластырь. В послеоперационном периоде назначают антибиотикотерапию, анальгетики, УВЧ и лечебную физкультуру. После снятия гипса принимают меры по разработке сустава.

Прогноз и профилактика

Переломы голеностопного сустава без смещения обычно хорошо срастаются и в дальнейшем не доставляют неудобств больным. Иногда возникают легкие боли, связанные с переменой погоды или со значительной нагрузкой на сустав. При правильно вправленных переломах со смещением изредка развивается посттравматический дистрофический болевой синдром — сильные боли в стопе и голеностопном суставе, делающие невозможной опору на ногу. Причиной развития этого синдрома являются сосудистые и нейротрофические нарушения. Лечение консервативное — электрофорез с новокаином, парафином, новокаиновые блокады, ЛФК и витаминотерапия. Выздоровление обычно происходит в течение года.

Исходом нелеченных переломов лодыжек со смещением являются постоянная боль, деформация и припухлость сустава, ограничение движений, неустойчивость и неуверенность при ходьбе, хромота. Деформирующий остеоартроз развивается быстро, что еще больше затрудняет поддержку и подвижность голеностопного сустава. В таких случаях требуются реконструктивные операции, которые могут включать иссечение рубцовой ткани, остеосинтез с использованием различных металлоконструкций, использование костных трансплантатов и пластику связок. Профилактика заключается в принятии мер по снижению уровня повреждений.