Перелом костей таза — причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом таза – нарушение целостности одной или нескольких костей таза. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности и снижение подвижности ноги. Тяжесть травмы связана с большой кровопотерей, оттекающей от отломков тазовой кости и мягких тканей, а также с развитием травматического шока вследствие болевого синдрома и кровопотери. Диагноз устанавливают по результатам рентгенографии. Для исключения поражения органов малого таза могут быть назначены уретрография, цистография и УЗИ мочевого пузыря. Лечение — иммобилизация, иногда со скелетным вытяжением. В ряде случаев показана хирургическая фиксация отломков.

МКБ-10

S32.3 S32.5 S32.7 S32.8

• Причины
• Патологоанатомия
• Классификация
• Симптомы перелома таза
  • Местные симптомы
  • Общие симптомы
• Диагностика
• Лечение переломов костей таза
• Цены на лечение

Общие сведения

Переломы костей таза относятся к серьезным повреждениям скелета. Тяжесть травмы обусловлена ​​большой кровопотерей, оттекающей от отломков тазовой кости и мягких тканей, а также развитием шока вследствие болевого синдрома и кровопотери. Переломы таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Может сопровождаться поражением внутренних органов, что ухудшает состояние больного и представляет непосредственную опасность для его жизни.

Причины

Существуют различные механизмы травм, но большинство переломов таза вызвано падением с высоты, раздавливанием в результате автомобильных аварий, обрушений зданий, промышленных аварий (например, в шахте) и наездов на пешеходов. Вид перелома тазовой кости зависит от многих факторов, в том числе от направления (латеральный, переднезадний) и степени компрессии.

Патанатомия

Таз представляет собой систему взаимосвязанных костей, расположенных в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает внутренние органы в нижней части живота и выполняет функцию связи между костями нижних конечностей и туловищем. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны отделены друг от друга тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости прикрепляются к крестцу через крестцово-подвздошные суставы. В наружно-латеральной области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).

Классификация

Выделяют четыре группы переломов таза:

1. Стабильный (перелом тазовой кости, не сопровождающийся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы тазовой кости.
2. Нестабильный (перелом костей таза, сопровождающийся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма повреждения могут возникать вертикально-неустойчивые и ротационно-неустойчивые переломы. При вертикально нестабильных переломах тазовой кости целостность тазового кольца обычно нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделах. Фрагменты смещены в вертикальной плоскости. При ротационно-нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
3. Перелом основания или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождается вывихом бедра.
4. Перелом и смещение тазовой кости. При этом виде травмы перелом тазовой кости сочетается с вывихом в лобковом или крестцово-подвздошном сочленении.

Симптомы перелома таза

Местные симптомы

К местным симптомам относят деформацию тазовой области, сильную боль, гематому или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передне-верхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, за счет смещения отломка кнаружи и книзу, и симптом выворота Лозинского (при отведении стопы назад больной испытывает меньшую боль, поэтому он ходит спиной вперед).

Переломы подвздошной кости и верхней вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Больного беспокоят боли в области сгибателя бедра. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при надавливании на нижний отдел крестца. Акт дефекации затруднен. При поражении крестцовых нервов нарушается чувствительность области седалищного нерва, возможно недержание мочи.

При разрыве тазового кольца без нарушения его целостности появляются боли в промежности (перелом седалищных костей) или в области половых органов (перелом лобковых костей). Боль усиливается при движениях ногой, пальпации и сдавливании таза в латеральном направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего полукольца таза характерны боли в промежности и тазу, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении голени. При переломах седалищной и верхней ветвей лобковой кости больной находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка раздвинуть ноги очень болезненна.

При переломе заднего полукольца больной лежит на здоровом боку, движения ног на стороне поражения болезненны и ограничены. Перелом Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождается асимметрией таза, патологической подвижностью при боковой компрессии, кровоподтеками промежности и мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функции тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающийся при постукивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.

КТ малого таза. Перелом левой лобковой кости.

Общие симптомы

При изолированных переломах тазовой кости травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных повреждениях — у 100% пострадавших. Шок вызывается массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов в тазовой области. В шоке кожа жертвы бледная, покрытая липким холодным потом. Артериальное давление снижается, пульс учащается. Возможна потеря сознания.

Иногда переломы тазовой кости сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиника «острого живота»), что может быть обусловлено как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой с переломом тазовой кости в задних отделах или гематома передней брюшной стенки с переломом лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из уретры, кровоподтеки промежности. При разрыве мочевого пузыря возникают расстройства мочеиспускания, развивается гематурия.

Переломы таза всегда сопровождаются кровопотерей. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно невелика (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах больные иногда теряют 3 и более литров крови. Тяжелые переломы таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечения и повреждения внутренних органов серьезно ухудшают состояние больного и повышают риск для его жизни. При некоторых переломах тазовой кости возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.

Диагностика

Диагноз перелома таза ставит врач-травматолог на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии больного проводят динамическое наблюдение. При тяжелом состоянии больного с подозрением на поражение внутренних органов недопустимо выжидательное лечение. Выполняют лапароскопию, лапароцентез и иногда диагностическую лапаротомию. Невозможность самостоятельного мочеиспускания даже при отсутствии других признаков поражения мочевыводящих путей является показанием к УЗИ мочевого пузыря и осмотру уретры. В сомнительных случаях проводят уретрографию.

КТ малого таза (3D реконструкция). Перелом левой лобковой кости.

Лечение перелома костей таза

В комплекс противошоковых мероприятий входит адекватная анестезия, компенсация кровопотери и иммобилизация перелома. Проводят обезболивание места перелома, внутрикостную или внутритазовую анестезию. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому большие дозы препарата при шоке необходимо вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня больному вводят лечебную анестезию. Больным с изолированными переломами костей таза в течение 2-3 дней после травмы проводят фракционированное переливание крови. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке показано переливание больших объемов крови для восполнения кровопотери в первые часы после травмы.

Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации травмы, наличия или отсутствия нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах фиксацию производят на щите или в гамаке, иногда с помощью лонгетов Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Хирургическое лечение переломов костей таза показано при повреждении органов таза, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.