Перелом пяточной кости — причины, симптомы, диагностика и лечение

Переломы пяточной кости представляют собой нарушение целостности пяточной кости в результате травматического воздействия. Симптомы включают боль и припухлость в области пятки, расширение и уплощение пятки, невозможность операции на пятке при сохранении объема движений в голеностопном суставе. Диагноз перелома пяточной кости ставит врач-травматолог на основании жалоб, результатов осмотра и рентгенографии стопы в 3-х проекциях. Лечение включает наложение гипсовой повязки от пальцев до колена с последующей лечебной физкультурой и массажем.

МКБ-10

S92.0 Перелом пяточной кости

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы сломанной пятки
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение перелома пяточной кости
  • Перелом без смещения
  • Компрессионные и оскольчатые переломы
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Согласно последним исследованиям, переломы пяточной кости составляют 5,8% от общего числа переломов. Прогноз у них серьезный, в отдаленном периоде часто наблюдается посттравматическое плоскостопие и другие последствия. Патология часто сочетается с переломами поясничных и грудных позвонков, переломами, вывихами и переломами лодыжек. В 15% случаев выявляют двусторонние переломы пяточной кости. Лечение проводят специалисты травматологии.

Причины

Перелом пяточной кости почти всегда возникает в результате падения с высоты в положении стоя. Целостность ноги нарушается, когда пятки касаются земли. Очень редко наблюдаются повреждения в результате удара по подошве снизу (например, при взрыве). Тяжесть перелома определяется высотой, поверхностными характеристиками и прочностными характеристиками пяточной кости. У пожилых пациентов с остеопорозом травмы могут возникать при незначительных ударах, таких как соскальзывание ноги со ступеньки или падение со стула.

Патогенез

Пяточная кость является самой крупной костью стопы и несет наибольшую нагрузку при стоянии и ходьбе. Различают две основные части пяточной кости: тело и бугорок, лежащий сзади. Сверху пяточная кость соединяется с таранной, спереди — с кубовидной. Таранная кость действует как связующее звено между пяточной костью и костями голени. При падении на пятки сила тяжести передается на все тело через кости голени на таранную кость, которая вклинивается в пяточную кость и раскалывает ее.

Вид перелома пяточной кости и направление смещения ее отломков зависят от высоты падения и положения стопы в момент удара о землю. Действие травмирующей силы и тяги трехглавой мышцы голени приводит к смещению задних отделов голени вверх, в результате чего происходит уплощение продольного свода. При отсутствии репозиции или наличии остаточной деформации это может привести к нарушению функций опоры и ходьбы после сращения отломков.

Классификация

Переломы пяточной кости могут быть компрессионными, изолированными и краевыми, без смещения и со смещением отломков. В современной травматологии и ортопедии выделяют две большие группы повреждений:

• Внутрисуставные – составляют 80% от общего числа повреждений пяточной кости, включают переломы, линия которых заходит в область подтаранного сустава.
• Внесуставные – подразделяются на переломы тела и пяточной кости, доля таких повреждений составляет 20%.

Переломы бугорка, в свою очередь, делятся на четыре группы:

• горизонтальный;
• вертикальный;
• отрыв срединного бугорка;
• перелом клювовидного типа».

КТ стопы (3D реконструкция). Оскольчатый перелом пяточной кости с разнонаправленным смещением отломков.

Симптомы перелома пятки

Больной жалуется на боли в области пятки. При осмотре выявляют разлитую припухлость в области пятки, которая быстро распространяется на ахиллово сухожилие, уплощение и расширение пятки, гематому в центре подошвы. Контуры Ахиллеса сглажены. Высота стопы уменьшается, а ширина спины увеличивается. Через несколько часов после травмы иногда возникают кровоподтеки на боковых поверхностях стопы (ниже лодыжек)

Поддержка стопы невозможна. Движения в голеностопном суставе сохранены. Пальпация пятки очень болезненна. При сдавливании пяточной области в поперечном направлении болевой синдром усиливается, становится невыносимым. При компрессионных переломах и травмах без смещения отломков крепитация не определяется. В других случаях наличие перелома кости является вариабельным признаком.

Осложнения

Вероятность осложнений возрастает прямо пропорционально степени смещения отломков пятки, зависит от качества репозиции — при неполном вправлении отломков и их вторичном смещении возрастает риск негативных последствий. В отдаленном периоде у пациентов часто возникает посттравматическое плоскостопие. Внутрисуставные переломы пяточной кости часто вызывают развитие остеоартроза подтаранного сустава.

Диагностика

Диагноз ставится врачом-травматологом на основании анамнеза, данных физикального осмотра и диагностической визуализации. Повреждения пятки иногда остаются незамеченными при наличии тяжелых симптоматических травм спины и голеностопного сустава, поэтому все пациенты с характерным механизмом травмы (падение на ноги с высоты более 1,5 м) должны быть обследованы для исключения переломов пяточной кости. В план обследования входят:

• Визуальный осмотр. В пользу перелома свидетельствует деформация пяточной области, наличие разлитого отека и резкой боли. Разрушение кости является патогномоничным признаком.
• Рентген пяточной кости. Для подтверждения диагноза и уточнения степени смещения отломков рентгенографию проводят в четырех проекциях: боковой, аксиальной, косой и переднезадней. О выраженности патологических изменений судят по изменению угла Белера (угол пяточного бугра) и угла Хиссана (угол между верхним краем латеральной части кости и наружным краем суставной поверхности).
• КТ пяточной кости. Позволяет уточнить расположение первичной линии перелома пятки, количество степеней и смещения отломков. Назначен для выбора оптимальной тактики лечения. Производятся в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях.

КТ стопы. Перелом пяточной кости (тот же больной).

Дифференциальную диагностику травмы пятки проводят с переломом таранной кости. Решающую роль играют результаты визуализирующих исследований.

Лечение перелома пяточной кости

Лечение обычно проводят в условиях травматологического отделения, оно может быть консервативным или оперативным. Программа лечения определяется видом и тяжестью перелома пятки, включает открытую или закрытую репозицию (при наличии смещения), иммобилизацию, обезболивание, специальный режим, использование дополнительных средств (костылей).

Переломы без смещения

Лечение переломов пятки без смещения и краевых переломов бугорка проводят консервативными методами. После анестезии места повреждения на ногу надевают гипсовый ботинок с тщательно смоделированными сводами. Для обезболивания в первые дни после травмы внутримышечно вводят обезболивающие препараты. Больного направляют на ЛФК, назначают УВЧ. Гипс снимают через 8-10 недель. Пациенту рекомендуется ношение ортопедической обуви с супинатором не менее 6 мес.

Компрессионные и оскольчатые переломы

Лечение сложных внутрисуставных переломов пяточной кости связано со значительными трудностями в связи с трудностью восстановления нормального положения отломков и их удержания до момента сращения. В зависимости от вида перелома и характера смещения могут применяться следующие методы:

• Закрытая репозиция. Осуществляется с помощью специальных ручных приемов. Сначала устраняется смещение по длине, затем уплощение пятки и, наконец, боковое смещение отломков. Конечность иммобилизуют гипсом.
• Движение скелета в один шаг. Позволяет увеличить тягу, повысить точность манипуляций. Выполняется с помощью одной или двух спиц, которые продеваются через фрагменты. К спицам прикрепляются иглы, выполняются вышеперечисленные приемы, костные фрагменты прикрепляются другими иглами, накладывается гипсовая повязка.
• Репозиции аппаратом Илизарова. Показан при хронических травмах пятки, которые не могут быть устранены за один раз. Производится в течение 1-2 недель под регулярным рентгенологическим контролем. Дальнейшее лечение проводят по тем же принципам, что и при одновременном вытяжении.

При неэффективности консервативного лечения выполняются оперативные вмешательства. Остеосинтез пяточной кости выполняют винтами и реконструктивными пластинами; металлоконструкции применяют с осторожностью из-за высокого риска осложнений. При наличии костных дефектов также проводят ауто- или гомокостную трансплантацию. При сложных хронических травмах аппарат Илизарова используют для микродистракции отломков в течение 2,5-3 мес.

В послеоперационном периоде назначают анальгетики и антибактериальные средства. Физиотерапия является важной частью лечения. Из физиотерапевтических методов показаны:

• локальная криотерапия;
• ультрафиолетовое облучение;
• лазерная терапия;
• магнитотерапия.

Срок иммобилизации сложных переломов пяточной кости 3-4 месяца. После снятия гипса рекомендуется использовать стельки с поддержкой свода стопы для предотвращения плоскостопия. Общая продолжительность периода нетрудоспособности достигает 5-6 месяцев.

Прогноз

При травмах пятки без смещения прогноз относительно благоприятный, при сложных переломах со смещением отломков — сомнительный. В отдаленном периоде часто развиваются посттравматическое плоскостопие, деформации стоп, артроз в суставе Шопара и подтаранном суставе. Возможно образование костных выступов, нарушающих опорную функцию конечности.

Профилактика

К профилактическим мероприятиям относятся мероприятия по предупреждению падений с высоты в быту и на производстве. Профилактика развития осложнений при переломах пяточной кости включает раннее обращение за медицинской помощью, строгое соблюдение врачебных рекомендаций относительно опоры на ногу на различных этапах лечения, использование супинаторов или ортопедической обуви в период реабилитации.