Перелом шейки бедра — причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом шейки бедра — нарушение целостности верхней части бедренной кости в области чуть ниже тазобедренного сустава, между головкой бедренной кости и большим вертелом. Это достаточно распространенная травма, часто встречающаяся в быту и выявляемая у пожилых людей, страдающих остеопорозом. Проявляется умеренными болями, ограничением опоры и движений, а также слабовыраженным укорочением конечности. Диагноз ставится на основании симптомов и рентгенологических данных. При таких травмах очень велик риск несращения, обычно требуется хирургическое вмешательство для восстановления функции конечности.

МКБ-10

S72.0 Перелом шейки бедренной кости

• Причины
• Патологоанатомия
• Классификация
• Симптомы перелома
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение перелома бедра
  • Консервативное лечение
  • Хирургия
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Перелом шейки бедра – это повреждение верхней части бедренной кости. На его долю приходится около 6% от общего числа переломов, при этом в 90% случаев страдают пожилые люди. Переломы бедра в два раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. В 20% случаев такие травмы приводят к летальному исходу. У пожилых больных остеопорозом это повреждение может возникать даже при менее травматичном воздействии.

Поскольку явных травм в анамнезе нет, а клинические проявления легкие или умеренные, некоторые больные даже не предполагают серьезных травм и не сразу обращаются к врачам. Иногда больные с переломами шейки бедра (особенно пораженные) длительное время лечатся по поводу остеохондроза, ишиаса или остеоартроза тазобедренного сустава. Между тем отсутствие квалифицированной помощи может негативно сказаться как на состоянии проксимального фрагмента, так и на общем состоянии больного, поэтому при появлении характерных симптомов следует немедленно обратиться к ортопеду-травматологу.

Перелом бедра

Причины

Переломы шейки бедренной кости являются достаточно распространенной травмой, часто встречаются в быту и встречаются у пожилых людей, страдающих остеопорозом. Непосредственной причиной травмы обычно является падение на стену дома или на улице. У пожилых пациентов с выраженным снижением прочности костей травма может развиться даже при резком наклоне или сложном повороте в постели. У молодых пациентов перелому шейки бедра обычно предшествует более серьезное высокоэнергетическое воздействие — автомобильная авария или падение с высоты.

Патанатомия

Тазобедренный сустав является одним из самых крупных суставов. Он выполняет опорную функцию и несет значительную нагрузку при беге и ходьбе. Сустав состоит из шаровидной головки бедренной кости и глубоко закругленной вертлужной впадины, окруженной капсулой и крепкими связками. Другая крупная связка расположена посередине сустава и соединяет основание вертлужной впадины с головкой бедренной кости. В своей периферической части головка переходит в шейку, а шейка входит в тело бедренной кости. Шейка расположена под углом к ​​основной части кости, в области угла имеются большие и малые копья.

Кровоснабжение головы осуществляется тремя путями. Первый — через сосуды, расположенные в капсуле сустава, второй — через артерии, проходящие внутри кости, и третий — через сосуд, расположенный внутри связки между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной. С возрастом кровоснабжение головки бедренной кости ухудшается, сосуды сужаются, а артерия внутри связки полностью закрывается и перестает работать. При переломе шейки проксимальный отломок лишается питания из внутрикостных сосудов. Артерий в капсуле недостаточно для снабжения кости достаточным количеством крови, поэтому проксимальный фрагмент кости не прикрепляется к дистальному, а в некоторых случаях даже растворяется. Это состояние называется аваскулярным некрозом или остеонекрозом шейки и головки бедренной кости.

Классификация

Все классификации этих переломов, принятые в травматологии и ортопедии, носят клинический характер, отражают особенности течения заболевания и помогают выбрать оптимальный метод лечения с учетом конкретных обстоятельств. Одним из существенных критериев является расположение перелома по отношению к головке бедренной кости. Чем выше эта линия, тем хуже кровоснабжение проксимального отломка и выше вероятность развития асептического некроза или несращения перелома. По этому критерию переломы шейки бедренной кости делят на:

• Базицервикальный – линия перелома проходит у основания шейки, чуть выше копья.
• Трансцервикальный – линия перелома располагается посередине или около середины шейки бедренной кости.
• Субкапитальный – линия перелома проходит близко к головке бедренной кости.

Еще одним важным показателем является угол, под которым расположена линия перелома: чем вертикальнее она проходит, тем выше вероятность смещения и меньше шансов на нормальное сращение. Для описания этой функции используется классификация Пауэлла:

• 1 степень – угол менее 30 градусов.
• 2 градуса — угол 30-50 градусов.
• 3 градуса — угол более 50 градусов.

И, наконец, ряд травматологов используют классификацию Гардена для ориентировочной оценки жизнеспособности шейки бедра и выбора лечебной тактики (в рамках этой классификации рассматриваются только субкапитальные повреждения):

• 1 фаза (тип 1) — неполный или неполный разрыв. Нижняя часть кости ломается по типу «зеленой ветки», верхняя часть немного вращается, что создает на рентгенограмме иллюзию вколоченного перелома. Без лечения он может стать полным переломом.
• 2 стадия (тип 2) — полный или полный перелом без смещения. Целостность кости полностью нарушена, но связки удерживают проксимальный отломок в нормальном или близком к нему положении.
• 3 стадия (3 тип) — полный перелом с частичным смещением. Отломки частично удерживаются задним связочным прикреплением, головка «уходит» в положение отведения и поворачивается внутрь.
• 4 стадия (4 тип) — полный перелом с полным смещением. Фрагменты полностью разобраны.

КТ малого таза. Перелом шейки правой бедренной кости со смещением отломков.

Симптомы перелома

Пострадавшие с переломами шейки бедра жалуются на умеренную боль, усиливающуюся при движении. Синяки в области повреждения обычно отсутствуют, припухлость незначительна. При смещении отломков возможно укорочение конечности (не превышает 4 см, более заметно в положении лежа на прямых ногах). В большинстве случаев выявляют симптом «прилипшей пятки» — больной не может самостоятельно поднять пятку над поверхностью. Стопа развернута и упирается в ложе наружным краем. При ударе пяткой возникает боль в тазобедренном суставе, а иногда и в паху. Пальпация пораженного участка болезненна.

Осложнения

Большая часть осложнений при данной травме обусловлена ​​длительной вынужденной неподвижностью больных в сочетании с пожилым возрастом. Пожилые пациенты, длительное время лежащие в постели, часто страдают застойной пневмонией, которая может привести к дыхательной недостаточности и последующей смерти. У больных часто появляются пролежни в области ягодиц и крестца при длительном постельном режиме.

Еще одним серьезным осложнением данной травмы является тромбоз глубоких вен, также обусловленный длительной неподвижностью больных. Осложнением такого тромбоза может быть отрыв тромба с последующей тромбоэмболией легочной артерии. Кроме того, у пожилых пациентов с переломами шейки бедра часто развиваются такие психоэмоциональные расстройства, как депрессия или психоз. Все это, а также высокая вероятность несращения перелома является серьезным аргументом в пользу оперативного лечения.

Поэтому оперативное вмешательство при нарушениях целостности шейки бедренной кости у пожилых пациентов в настоящее время считается важнейшим методом лечения, применяемым по жизненным показаниям. Молодые пациенты также тяжело переносят длительную неподвижность. Вероятность развития вышеперечисленных осложнений у лиц молодого возраста ниже, чем у лиц пожилого возраста, однако длительный постельный режим у них способствует развитию мышечной атрофии и формированию посттравматических контрактур в коленных и тазобедренных суставах. Поэтому современные травматологи считают хирургическое вмешательство основным методом лечения переломов шейки бедренной кости как у пожилых, так и у молодых пациентов.

Диагностика

Диагностический поиск проводит травматолог. Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию тазобедренного сустава. В сомнительных случаях проводят КТ тазобедренного сустава, МРТ тазобедренного сустава или сцинтиграфию. Поскольку при данной травме обычно показано хирургическое лечение, больному назначают полное обследование для выявления соматической патологии, оценки анестезиологического и хирургического рисков.

КТ тазобедренного сустава. Перелом шейки бедра у больного 1938 г.р

Лечение перелома шейки бедра

Консервативное лечение

Лечение данной патологии проводят в условиях травматологического отделения. Консервативная терапия проводится только в особых случаях — при наличии серьезных противопоказаний к оперативному вмешательству (например, при недавно перенесенном инфаркте). В сомнительных случаях применяют индивидуальный подход, сопоставляют риски длительного постельного режима (при консервативном лечении) и анестезии в сочетании с масштабной операцией (при хирургическом лечении). Возможные варианты лечения:

• Скелетные признаки. Применяют достаточно активным больным молодого, среднего и пожилого возраста с противопоказаниями к оперативному лечению.
• Ботинок деротации. Это лучший вариант лечения больных старческого возраста (80-85 лет и старше), особенно при наличии старческого слабоумия и других психических расстройств. Как правило, данная методика не приводит к сращению шейки бедренной кости, но позволяет упростить лечение больного и дает возможность поддерживать хотя бы минимальный уровень двигательной активности в период до образования соединительнотканной мозоли в область перелома.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано здоровым пациентам. Выбор метода хирургического лечения осуществляется с учетом возраста больного и уровня его физической активности до перелома. Активным больным в возрасте до 65 лет проводят репозицию и остеосинтез перелома различными металлоконструкциями. Людям старше 65 лет при условии, что они до травмы могли свободно передвигаться и выходить на улицу, устанавливают биполярные эндопротезы. Больным старше 75 лет, имевшим до перелома ограниченную подвижность в доме или квартире, проводят монополярное эндопротезирование цементным эндопротезом.

Для остеосинтеза шейки бедра чаще используют три больших канюлированных (полых) винта. Сначала проводят открытую репозицию, затем в отломки вводят несколько спиц, делают контрольный рентген, выбирают наиболее удачно выполненные спицы и «надевают» на них винты, используя проволоку как направляющую. Реже для фиксации отломков применяют более массивные компрессионные винты, специальные пластины или трехлопастные гвозди.

В пожилом возрасте при повышении риска остеонекроза и несращения перелома, а также при значительном смещении отломков оптимальным вариантом является эндопротезирование тазобедренного сустава. Биполярное эндопротезирование предполагает замену не только шейки и головки бедренной кости, но и вертлужной впадины. Применяются бесцементные протезы — специальные пористые конструкции, в которые затем врастает кость.Иногда чашка, заменяющая вертлужную впадину, дополнительно фиксируется винтами. Этот метод лучше подходит для совсем молодых пациентов — он обеспечивает надежную фиксацию и более удобен для последующей замены эндопротеза.

Лучшим вариантом при переломах шейки бедренной кости у пожилых обычно является установка цементного эндопротеза – конструкции, не предполагающей врастания костной ткани, а фиксируемой к кости с помощью специального полимерного цемента. Использование данной методики позволяет надежно быстро фиксировать эндопротез даже при выраженном остеопорозе. При этом вид эндопротеза определяется не только возрастом — для всех пациентов пожилого возраста протезы подбираются индивидуально, а при хорошем состоянии костей в пожилом возрасте в ряде случаев устанавливаются бесцементные конструкции.

В послеоперационном периоде назначают анальгетики, проводят антибактериальную терапию. При необходимости для предупреждения развития тромбоэмболических осложнений применяют антикоагулянты (фондапаринукс, варфарин, дальтепарин натрия, эноксапарин натрия и др.). После нормализации состояния больного назначают лечебную физкультуру и лечебную физкультуру. В период реституции проводятся реабилитационные мероприятия.

Прогноз и профилактика

Прогноз при переломе шейки бедра зависит от общего состояния здоровья больного, правильного выбора метода лечения, адекватной подготовки к операции, качества восстановительных мероприятий и ряда других параметров.

При консервативном лечении истинное сращение обычно отсутствует, костные отломки удерживаются фиброзно-рубцовой тканью, что отрицательно сказывается на функции конечности. При установке металлоконструкции фрагменты также не срастаются, а удерживаются более сильным фиксатором, что обеспечивает более высокую функциональность. Наилучшие результаты наблюдаются после эндопротезирования. Профилактика заключается в предотвращении травм, раннем выявлении и лечении остеопороза.