Перелом свода черепа — причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом черепа – нарушение целостности костных структур в верхней части черепа. Часто возникает в результате прямой травмы. Симптомами являются боль, гематома или рана в области повреждения, при вдавленных и оскольчатых переломах возможна местная деформация. Закрытые переломы сопровождаются сотрясением или ушибом головного мозга, открытые переломы сопровождаются повреждением тканей и оболочек головного мозга. Диагноз ставится на основании рентгенографии и КТ. Для оценки состояния мягкотканных структур проводят эхоэнцефалографию, МРТ и другие исследования. Лечение линейных переломов консервативное, при смещении отломков и повреждении мозговой ткани требуется оперативное вмешательство.

МКБ-10

S02.0 Перелом свода черепа

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение перелома свода черепа
  • Помощь на догоспитальном этапе
  • Консервативная терапия
  • Хирургия
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Перелом черепа – достаточно распространенная травма. Встречается чаще, чем переломы основания черепа. Его можно диагностировать в любом возрасте, чаще страдают молодые люди и представители средней возрастной группы. У женщин патология выявляется реже, чем у мужчин. Характерными особенностями перелома являются отсутствие патогномоничных симптомов, большая вариабельность тяжести состояния больного, высокая вероятность нарушения сознания, психомоторного возбуждения или арефлексии, что затрудняет обследование больных.

Перелом свода черепа

Причины

Непосредственной причиной травмы является высокоэнергетическое воздействие – удар тяжелым предметом или удар о твердую поверхность. Переломы черепа возникают в результате следующих обстоятельств:

• криминальные инциденты (драки);
• дорожные аварии;
• падение с высоты (кататравма);
• производственный ущерб.

В бою повреждения свода обычно бывают изолированными или их тяжесть значительно превышает другие повреждения. В других случаях переломы черепа нередко сочетаются с множественными повреждениями скелета и внутренних органов, что ухудшает состояние больного и затрудняет диагностику.

Патогенез

Перелом возникает, когда удар превышает прочностные свойства кости. Чаще всего поражаются задние отделы черепа — затылочная, теменная и височная кости. Это объясняется тем, что при падении вперед или ударе спереди пострадавший рефлекторно успевает защититься руками, смягчая удар.

Характер разрушения свода определяется механизмом повреждения (удар или соударение) и конфигурацией поверхности. При влияниях преобладает местное влияние. При столкновении с летательным аппаратом возникает кратковременное ударное сжатие с распространением удара на все отделы черепа, что нередко вызывает образование структурных трещин — линейных переломов значительной протяженности.

Классификация

Классическая классификация переломов свода черепа включает три вида повреждений: линейные, оскольчатые и вдавленные. Современные специалисты нейрохирургии и судебной медицины используют расширенную систематизацию, включающую следующие виды переломов:

• Проникающие (перфорированные). Возникает при локальном ударе твердым предметом с плоской поверхностью, движущимся под прямым углом. Характеризуется наличием одного фрагмента, смещенного в сторону мозга и его оболочек.
• Слегка подавлен. Самый обычный. Образуется при воздействии предмета с неровной, округлой или криволинейной поверхностью. Сопровождается образованием нескольких костных отломков, смещенных внутрь черепа.
• Местный линейный. Он развивается при тех же условиях, что и проникающий или распадающийся, но с меньшим воздействием. Это узкая полоса. Смещения отломков нет. Длина перелома на внутренней поверхности черепа больше, чем на наружной.
• Дистанционное управление линейное. Обнаружили после столкновения с самолетом. Образуется на удалении от места удара, по длине превышает локальный. Длина трещины на внутренней стороне черепа больше, чем на внешней.
• Несколько линейных. При значительной энергии удара на черепе образуется множество отдаленных линейных переломов. Общая картина напоминает звезду с расходящимися от центра лучами. Если трещины соединяются друг с другом, выявляется разрыв паутины. Возможны серьезные травмы вплоть до полного разрушения черепа.
• Комбинированный. Одновременно диагностируют два и более вида переломов свода (локальные и отдаленные, локальные и вдавленные и др.

Тонкими повреждениями могут быть вдавления и депрессии. В первом случае осколки сохраняют контакт с неповрежденными частями черепа, во втором теряют. Прободные переломы всегда вдавленные.

Симптомы

После удара есть боль. При закрытых травмах в зоне удара образуется гематома, при открытых рана. При проникающих и оскольчатых переломах пальпируются вдавления, при линейных повреждениях конфигурация черепа не нарушена. При наличии ран возможно обильное кровотечение. Общее состояние больного может существенно варьировать — от отсутствия явных неврологических расстройств и признаков тяжелой травмы до комы или шока.

Контакт часто затруднен из-за церебральной гипоксии, нарушения сознания, алкогольного или наркотического опьянения. Интоксикация психоактивными веществами может маскировать проявления ЧМТ. Переломы черепа сопровождаются потерей сознания, которая может быть как кратковременной, так и длительной, но определить это удается не всегда из-за отсутствия продуктивного контакта. Обычно продолжительность эпизода потери сознания коррелирует с тяжестью черепно-мозговой травмы.

Неврологические симптомы зависят от типа ЧМТ. Сотрясения и сотрясения мозга проявляются головными болями, головокружением, тошнотой и рвотой. При отеке головного мозга к перечисленным признакам присоединяются очаговые расстройства. Нарушения чувствительности и движения указывают на травму черепно-мозговых нервов или продолговатого мозга.

Клиническая картина может не соответствовать тяжести ЧМТ. Среднетяжелые травмы иногда имеют яркую симптоматику, а опасные травмы сопровождаются легкими неврологическими проявлениями. Иногда больные отрицают наличие проблем со здоровьем, что можно объяснить как снижением критики в состоянии алкогольного опьянения, так и анозогнозией на фоне травмы.

Осложнения

Наиболее частым осложнением является поражение головного мозга. Возможно образование субдуральной, эпидуральной, внутрижелудочковой или внутримозговой гематомы, субарахноидального кровоизлияния. Разрушение мозгового вещества вызывает парезы, параличи, нарушение когнитивных функций и другие последствия. При инфицировании открытого перелома возможен менингит. В ряде случаев в своде черепа формируется дефект, требующий хирургической коррекции.

Диагностика

Диагноз перелома свода черепа ставится нейрохирургом на основании анамнеза, жалоб, результатов объективного осмотра, неврологического осмотра и методов визуализации. Из-за частого несоответствия клинической картины истинной тяжести состояния всем больным с подозрением на переломы черепа необходимо провести полное обследование. План диагностики включает следующие процедуры:

• Рентген черепа. Считается основным методом диагностики переломов черепа. Он выполнен в двух стандартных и дополнительных стилях. На рентгенограммах в зависимости от вида перелома видны линейные или звездчатые трещины, дефекты неправильной формы и отдельные осколки.
• КТ черепа. Обычно выполняется при подозрении на линейный перелом, а рентгенологические данные сомнительны. Послойные изображения показывают положительный «симптом молнии» (линия, идущая от внешней к внутренней поверхности кости). Методика иногда используется для уточнения тяжести повреждений при других видах переломов.
• Эхоэнцефалография. Это базовое исследование у нейрохирургических пациентов. Определяют смещение срединных структур, наличие гематом и инородных тел.
• Поясничная пункция. Выполняется при отсутствии клинико-сонографических признаков сдавления головного мозга. Позволяет обнаружить примесь крови в спинномозговой жидкости, оценить давление и состав спинномозговой жидкости.
• МРТ головного мозга. Проводится на заключительном этапе обследования, при необходимости более четко локализовать зону поражения мягких тканей, определить его протяженность и спланировать тактику хирургического вмешательства.

При тяжелом состоянии больного обследование проводят на фоне реанимационных мероприятий. При обнаружении признаков смещения структур головного мозга показано немедленное хирургическое вмешательство, чтобы объем диагностических процедур был сведен к необходимому минимуму.

Лечение переломов свода черепа

Учитывая тяжесть ЧМТ, больного срочно госпитализируют в нейрохирургическое отделение или реанимационное отделение. При линейных переломах без признаков повреждения мозгового вещества, гематом и отека головного мозга возможно консервативное лечение. При мелкооскольчатых и проникающих ранениях, симптомах сдавления мозгового вещества необходима операция.

Помощь на догоспитальном этапе

Больного в сознании укладывают на спину, рану на голове закрывают стерильной повязкой. При сильном кровотечении приложить к голове грелку с холодной водой или пакет со льдом. Если больной без сознания, его транспортируют в положении на боку, используя в качестве утяжеления для тела одежду или свернутое в рулон одеяло, чтобы при возникновении рвоты рвотные массы не попали в дыхательные пути.

При необходимости выполнить искусственное дыхание «рот в рот» или использовать маску. Для стимуляции сердечной деятельности и мочеиспускания вводят сульфокампокаин, кордиамин, лазикс. Двигательное возбуждение купируют супрастином или дифенгидрамином. Наркотические анальгетики не применяют из-за возможного угнетения дыхания.

Консервативная терапия

Основная задача – минимизировать последствия и предотвратить осложнения ЧМТ. При поступлении по показаниям проводится противошоковая терапия. Для нормализации внутричерепного давления при необходимости вводят эфедрин и раствор глюкозы с гидрокортизоном. План терапии включает следующие направления:

• Предупреждение об отеке мозга. Применяют препараты для стимуляции мочеиспускания, глюкокортикоиды, альбумин. При нарушении газообмена проводят искусственную вентиляцию легких. Иногда применяют краниоцеребральную гипотермию и гипербарическую оксигенацию.
• Профилактика инфекции. Больному назначают антибиотики широкого спектра действия. При развитии инфекционных осложнений проводят посев отделяемого на определение чувствительности микроорганизмов с последующей заменой антибактериального препарата.
• Терапия геморрагического синдрома. Больному вводят витамин С, хлорид кальция, викасол, ингибиторы протеазы. Субарахноидальное кровоизлияние является показанием к дренированию СМЖ или спинномозговой пункции.

Эти мероприятия дополняются введением витаминов группы В, АТФ, нейрометаболических стимуляторов, глютамина и антигистаминных средств. Состояние больного непрерывно оценивается в динамике с целью своевременного выявления возможных осложнений.

Хирургическое лечение

Показаниями к операции являются открытые и вдавленные переломы, гематомы головного мозга. Иногда при ушибе мозгового вещества необходимо хирургическое вмешательство. Используются следующие методы:

• Болячки ПХО. Делается при поступлении. Показан при наличии открытого повреждения мягкотканных структур (кожи и апоневроза). Включает иссечение нежизнеспособных мягких тканей, остановку кровотечения, ревизию раны для выявления инородных тел, смещения отломков.
• Лечение депрессивных расстройств. Выполняется сразу после госпитализации. Выполняется как при открытых, так и при закрытых травмах, если отломки смещены в сторону мозгового вещества больше, чем на толщину кости. Мелкие фрагменты удаляют, крупные репозиционируют и подшивают к интактной кости.
• Удаление гематомы. Сроки и хирургическая тактика зависят от времени образования и локализации гематомы. После обеспечения доступа к гематоме удаляют кровь и сгустки, устраняют источник кровотечения.
• Удаление точек сдавливания. В зависимости от характера патологии выполняется в экстренном порядке или в первые 7 дней после травмы. Мозговые отходы аспирируют, ткани в переходной зоне редко иссекают, кровоточащие сосуды коагулируют или клипируют.

В раннем послеоперационном периоде назначают антибиотикотерапию, проводят перевязки. Затем проводятся реабилитационные мероприятия. По показаниям в отдаленном периоде проводится замещение дефектов костей свода черепа.

Прогноз и профилактика

Исход определяется тяжестью ЧМТ и наличием инфекционных осложнений. В случае локальных линейных переломов в сочетании с относительно легкими черепно-мозговыми травмами прогноз обычно благоприятный. В других случаях в отдаленном периоде возможны параличи, парезы, энцефалопатия, эпилептические припадки, церебральная гипертензия и психические расстройства. Профилактика включает в себя мероприятия по предотвращению порчи производства, дома, дороги и улицы, снижению уровня преступной активности.