Гемартроз — причины, симптомы, диагностика и лечение

Гемартроз – это кровотечение в полость сустава. Возникает в результате разрыва сосудов, снабжающих кровью внутрисуставные структуры. Чаще всего наблюдается в коленном суставе. Может быть травматичным или нетравматическим. При гемартрозе сустав увеличивается в объеме и становится шаровидным, появляются болезненность и флюктуация (отек). Диагноз выявляют на основании осмотра. Для уточнения причины развития патологии могут быть назначены рентгенография, МРТ, КТ и другие исследования. Лечение — пункция сустава, наложение гипсовой повязки.

МКБ-10

M25.0 Гемартроз

• причины гемартроза
• Симптомы гемартроза
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение гемартроза
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Гемартроз – это скопление крови в суставе. Чаще всего развивается при травме. Второе место по распространенности занимают гемартрозы при гемофилии. Кровотечения могут возникать в любом суставе, но в большинстве суставов они обычно небольшие и проходят самостоятельно без специального лечения. Исключением является коленный сустав, при гемартрозах в таких случаях обычно необходимы пункции. Лечение проводят специалисты травматологии и ортопедии.

Причины гемартроза

Гемартрозы могут возникнуть в результате любой травмы. Скопление крови при ушибах коленного сустава обычно образуется в результате падения или (реже) прямого удара. Гемартрозы с разрывом связок и разрывом мениска часто являются следствием спортивной травмы. Гемартрозы с внутрисуставными переломами могут возникать как в результате обычного падения на колено, так и в результате крупных событий: дорожно-транспортных происшествий или падений с высоты. При тяжелых происшествиях возможно сочетание с другими травмами: ушибы грудной клетки, переломы позвоночника, таза и костей конечностей, ЧМТ, тупая травма живота и повреждения мочеполовой системы.

Более или менее выраженное скопление крови характерно и для послеоперационного периода при различных плановых оперативных вмешательствах в области коленного сустава, например при удалении мениска, ушивании крестообразных связок, остеосинтезе мыщелков бедра, остеосинтезе мыщелков большеберцовой кости пластинами или винты. При гемофилии, цинге и геморрагическом диатезе гемартроз может развиться даже после минимальной травмы. В ряде случаев травматическое воздействие настолько незначительно, что больной даже не может о нем вспомнить.

Симптомы гемартроза

При первой степени патологии (объем излившейся крови до 15 мл) сустав несколько увеличен в объеме. Преобладают симптомы основной травмы (обычно ушиб колена). Боль носит локальный характер в области повреждения, боли в своде сустава нет. Опора на ногу свободная или несколько ограниченная. При второй степени гемартроза (объем излившейся крови до 100 мл) сустав увеличивается в объеме, приобретает шаровидную форму, контуры его сглаживаются.

Флюктуация определяется при пальпации. При значительном скоплении крови в коленном суставе отмечается заметная припухлость по переднебоковым поверхностям снаружи и внутри надколенника. При продолжающемся кровотечении и третьей степени гемартроза (объем крови излился более 100 мл) кожа может стать синюшной, а мягкие ткани — сильно стянутыми, напряженными. В некоторых случаях отмечается повышение местной температуры.

Если гемартроз вызван ушибом или носит нетравматический характер (вследствие гемофилии, цинги и др.), больной жалуется на умеренную распирающую боль в суставе, особенно выраженную при излиянии большого количества крови. Возможна опора на ногу, движения несколько ограничены. При гемартрозах, вызванных более серьезными травмами (разрыв связок или разрыв менисков, переломы), выявляют симптомы, характерные для той или иной травмы. Так, при повреждении связок будет наблюдаться нестабильность сустава, при переломе будет резкая боль, а зависимость от кости будет невозможна и т д

При отсутствии своевременного лечения небольшое количество крови в суставе может рассосаться самостоятельно. При тяжелом гемартрозе кровь становится более жидкой, из-за чего припухлость в области сустава «смягчается». Сустав как бы плавает, бугорки по боковым поверхностям «сползают» вниз при изменении положения тела. Наряду с этим возможно образование тромбов, которые в ряде случаев можно прощупать под пальцами при их пальпации.

Осложнения

Вследствие скопления крови в полости сустава ткани сдавливаются, нарушается их кровообращение, что может быть движущей силой развития дистрофических изменений (особенно при повторных гемартрозах). Затем клетки крови начинают распадаться, продукты распада попадают в ткани, что также оказывает негативное влияние на гиалиновый хрящ и суставную капсулу. Гемосидерин (пигмент, образующийся при разрушении клеток крови) накапливается в ткани, из-за этого капсула, хрящи и связки становятся менее эластичными. На поверхности хряща появляются мелкие очаги деструкции, хрящ теряет целостность и становится менее гладким. Это, в свою очередь, вызывает дополнительную травму хрящевых поверхностей во время движения, что со временем может привести к развитию остеоартрита.

В некоторых случаях продукты распада клеток крови вызывают воспаление в синовиальной оболочке сустава. Оболочка начинает выделять повышенное количество воспалительной жидкости, в суставе появляется выпот, развивается асептический синовит. При попадании патогенных организмов в воспалительную жидкость гематогенным (через кровь) или лимфогенным (через лимфатические сосуды) синовитом может перейти в инфекционную форму. При распространении процесса на фиброзную оболочку суставной капсулы и окружающие ткани может развиться гнойный артрит.

Диагностика

Диагноз гемартроза ставит врач-ортопед-травматолог на основании клинических данных и анамнеза. Для исключения поражения костей всем пациентам с подозрением на гемартроз направляют на рентгенографию коленного сустава. При необходимости (например, при подозрении на разрыв связки или повреждение хряща) могут быть назначены и другие дополнительные исследования: КТ коленного сустава или МРТ коленного сустава, артроскопия и др. подозрение на нетравматический гемартроз является показанием к консультация гематолога.

КТ коленей. Уровень жидкости в левой надколенниковой сумке у больного с переломом мыщелков левой голени.

Лечение гемартроза

При появлении соответствующих симптомов следует как можно быстрее обратиться в травмпункт для получения своевременного лечения и предотвращения развития осложнений. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить покой конечности, положив ее на горизонтальную поверхность с подушечкой под коленный сустав. Можно приложить к суставу холод (грелку с холодной водой или пакет со льдом, завернутый в полотенце).

При первой степени гемартроза пункцию не производят, так как такое количество крови рассасывается само. На ногу накладывают гипсовую лонгету, рекомендуют прикладывать холод на 1-2 дня, сохранять приподнятое положение конечности и ограничивать нагрузку. Затем назначают УВЧ. Продолжительность иммобилизации зависит от основного повреждения.

Если количество крови в суставе превышает 25-30 мл, необходима пункция. Пункция проводится под местной анестезией. Сначала по наружно-латеральной поверхности сустава, чуть ниже коленной чашечки, вводят тонкую иглу для обезболивания мягких тканей и капсулы. Затем иглу меняют на специальную, более толстую и длинную. Кровь удаляют, полость сустава промывают новокаином. При необходимости назначают гидрокортизон или триамцинолон.

Затем на сустав накладывают тугую повязку и проводят иммобилизацию шиной. Иногда кровь в суставе скапливается снова, поэтому через 1-2 дня назначают новое обследование. При необходимости пункцию повторяют. Обычно достаточно 1-2, редко 3 проколов. Рекомендуется приподнятое положение конечности и ходьба на костылях. Срок иммобилизации, как и в предыдущем случае, определяется основной травмой.

Гемартрозы третьей степени обычно сопровождаются тяжелыми травмами. В таких случаях больных госпитализируют в травматологическое отделение и лечат основную травму. Пункция проводится при скоплении крови в суставе. Если гемартроз третьей степени возникает при отсутствии серьезных повреждений, это также является поводом для госпитализации в травматологию. Наряду со стандартными лечебными мероприятиями в таких случаях проводится детальное обследование: определение тромбов, МРТ, КТ, осмотры других специалистов и т.д.

Стойкие рецидивирующие гемартрозы также являются показанием к углубленному обследованию, так как повторные скопления крови могут быть следствием незаметных на рентгенограммах повреждений хрящей. Обычно в таких случаях больного направляют на артроскопию коленного сустава – этот лечебно-диагностический метод позволяет не только уточнить причину повторного кровотечения, но в ряде случаев провести все необходимые лечебные манипуляции. Например, для удаления сломанных кусочков хряща или оторванной части мениска.

Гемартрозы при гемофилии, наряду со стандартными лечебными мероприятиями, требуют переливания плазмы крови и внутривенного введения антигемофильного глобулина. Лечение проводится в гематологическом отделении.

Прогноз и профилактика

Прогноз при травматических гемартрозах обычно благоприятный, особенно при своевременном обращении в медицинское учреждение. Рецидивирующие гемартрозы, а также гемартрозы при тяжелых травмах и гемофилии могут вызывать осложнения и последующее формирование артроза в коленном суставе. К профилактическим мероприятиям относится предотвращение травм в быту и на производстве, своевременное лечение заболеваний, способных вызвать гемартроз.