Забрюшинная гематома — причины, симптомы, диагностика и лечение

Забрюшинная гематома – это кровотечение в забрюшинное пространство. Патология возникает при травме живота, сопровождающейся нарушением паренхиматозных или полых органов, повреждением забрюшинных сосудов. Состояние проявляется нарастающим шоком, признаками «острого желудка», пареза кишечника. Для диагностики данного вида повреждений проводят УЗИ, компьютерную томографию, ангиографию и комплекс лабораторных исследований. Тактика лечения определяется тяжестью травмы и объемом кровопотери: консервативная терапия, экстренная операция в объеме лапаротомии.

МКБ-10

S36.8 Травма других органов брюшной полости

Забрюшинная гематома - причины, симптомы, диагностика и лечение

Забрюшинная гематома - причины, симптомы, диагностика и лечение

Забрюшинная гематома - причины, симптомы, диагностика и лечение

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы забрюшинной гематомы
  • Осложнения
  • Диагностика
    • Дифференциальная диагностика
  • Лечение забрюшинной гематомы
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Забрюшинная гематома (ЗГ) является одним из частых осложнений, возникающих у 25% пострадавших с закрытыми травмами живота и у 50% погибших от этого вида травм. По медицинской терминологии это состояние правильнее называть «забрюшинным кровотечением», так как лишь в 20% случаев оно сопровождается образованием тромба в забрюшинном пространстве. Остальные 80% проявляются пропитыванием забрюшинной клетчатки кровью, поэтому их нельзя назвать гематомами в обычном понимании этого слова.

Забрюшинная гематома - причины, симптомы, диагностика и лечение

Забрюшинная гематома

Причины

Образование забрюшинной гематомы связано с непроникающей травмой живота. Патология возникает при поражении структур, имеющих доступ в забрюшинное пространство. К таким сосудам относятся аорта и воротная вена, тазовые венозные сплетения, ветви внутренней подвздошной артерии. Забрюшинное кровотечение возникает при поражении печени, почек и надпочечников, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

причины тупой травмы живота, сопровождающейся забрюшинной гематомой, разнообразны. Чаще всего серьезные травмы наблюдаются при падении пострадавшего с высоты или в серьезной автомобильной аварии. Травматизация происходит при прямом ударе в живот, сдавливании тела упавшими осколками или крупными частями автомобиля. В таких ситуациях возникает забрюшинная гематома как один из компонентов политравмы.

В редких случаях патология наблюдается при отсутствии механических повреждений. Спонтанные гематомы возникают в результате разрыва стенки сосуда, акушерской коагулопатии, осложнений антикоагулянтной терапии. При этом кровотечение возникает на фоне изменения гемодинамики, снижения сопротивления сосудов и увеличения сердечного выброса. К предрасполагающим факторам относятся артериовенозные мальформации, синдром Эллерса-Данлоса, нейрофиброматоз.

Патогенез

Патофизиология нарушений при забрюшинной гематоме складывается из нескольких факторов: резкое уменьшение объема циркулирующей крови, раздражение нервных рецепторов, поступление в забрюшинную зону содержимого полых органов. Количество крови в гематоме колеблется от 500 мл до 3 литров. Если вследствие ранения выделяется более 2 л крови, гематома распространяется на клетчатку брюшины и может проникнуть в свободную брюшную полость.

В остром периоде возникают преимущественно гемолимфатические расстройства, приводящие к возникновению мелких очагов некрозов в почках, мочеточниках и других органах брюшной полости. В течение 6 часов развиваются выраженные нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта, которые связаны с поражением чревного и симпатического стволов. В то же время нарастают осложнения первичной травмы желудка, вызвавшие кровотечение в забрюшинное пространство.

Забрюшинная гематома - причины, симптомы, диагностика и лечение

Травма живота является наиболее частой причиной забрюшинной гематомы

Классификация

В международной травматологии общепринята систематизация повреждений по шкале AAST (Американская ассоциация хирургов-травматологов). По ней различают 5 степеней болезни в зависимости от тяжести и степени поражения. В практической медицине большое значение имеет классификация забрюшинных гематом по локализации, где выделяют 3 вида повреждения:

  • Я пишу — централизованно. Гематома располагается в центральной части забрюшинного пространства. Возникает чаще всего при поражении сосудов: поражении аорты, воротной вены, нижней полой вены. Реже этот вид травмы наблюдается при повреждении двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы.
  • II тип — боковой. Кровотечение локализуется в забрюшинном пространстве, которое ограничено латеральной частью диафрагмы и гребнем подвздошной кости. Чаще всего боковые гематомы связаны с поражением почек.
  • III тип — тазовый. Самый редкий тип ЗГ, локализующийся в полости малого таза и возникающий в основном при разрыве подвздошных сосудов. Такая травма часто связана с акушерской патологией.

Существуют и другие варианты классификации, но они менее распространены. По анатомическому расположению гематомы могут быть пристеночными, почечно-висцеральными в верхних и нижних этажах брюшной полости. По объему кровотечение бывает местным, распространенным и тотальным. По составу отделяемой жидкости различают простые гематомы, урогематомы, ферментогематомы, химические гематомы и билиогематомы.

Симптомы забрюшинной гематомы

В клинической картине выделяют 3 синдрома: шок, внутреннее кровотечение, «острый живот». Эти признаки накладываются друг на друга, обуславливая общее тяжелое состояние больного и затрудняя диагностику. Шоковая реакция наблюдается у 70% пострадавших, различается по продолжительности и сложности лечения. Шок вызывается не только большой кровопотерей, но и раздражением рецепторного поля в забрюшинном пространстве, нарушающим сосудистые рефлексы.

Общие проявления представлены резким снижением артериального давления, частым и слабым пульсом и частым поверхностным дыханием. Больной кажется вялым и сонливым, может неадекватно отвечать на вопросы или вообще не реагировать на речь. Уровень сознания варьирует от легкого сопора до комы в зависимости от тяжести кровопотери и наличия сопутствующих повреждений. При внешнем осмотре наблюдают бледность кожных покровов, может появиться холодный пот.

Забрюшинная гематома характеризуется различными проявлениями «острого желудка». Основной жалобой больных является тупая боль, которая наиболее выражена в зоне кровотечения и в большинстве случаев стихает в течение 24 часов. Вследствие пареза кишечника у больного отсутствует стул, наблюдается вздутие живота. Характеризуется локальным напряжением мышц, местами с притуплением перкуторного звука, который не изменяется по величине и локализации (симптом Джойса).

Если гематому вовремя не диагностировать, на боковых стенках живота через 1-2 дня появляются синюшные пятна. Они обусловлены распространением крови через забрюшинное пространство к мышцам брюшной стенки. При кровотечении в подвздошную кишку возможны симптомы бедренной невропатии, спазмы в подвздошной мышце и радикулит. При тазовых гематомах могут быть затруднения при сгибании бедра и разгибании колена.

Осложнения

Забрюшинные гематомы сопровождаются местными и общими последствиями. Из местных осложнений наибольшее значение имеет паралич желудочно-кишечного тракта, вызывающий запоры и повышенное газообразование. При попадании желчи, ферментов или содержимого желудка в брюшную полость может развиться перитонит. Общие осложнения заболевания включают вторичную бактериальную пневмонию, почечную недостаточность и дыхательную недостаточность.

Диагностика

Больных осматривает травматолог или хирург. При первом осмотре уточняют условия травмы, оценивают общее состояние пострадавшего, выявляют внешние признаки травмы. Несмотря на широкое распространение забрюшинных гематом, их дооперационная диагностика затруднена из-за тяжелого состояния больного и неясной клинической картины. Для постановки диагноза используются следующие методы:

  • УЗИ брюшной полости. Ультразвуковая диагностика имеет чувствительность более 73% процентов при проведении в первые 2 часа после травмы. К концу первых суток развития забрюшинной гематомы информативность метода возрастает до 100%. С помощью эхосонографии определяют пропитку клетчатки кровью или образование в ней полости с кровяным сгустком.
  • КТ забрюшинного пространства. Компьютерная томография признана наиболее информативным и точным методом диагностики, показывающим гематому в 100% случаев. С помощью КТ визуализируют поражение внутренних органов и сосудов, определяют тяжесть поражения забрюшинных структур, уточняют показания к операции.
  • Ангиография. При подтвержденной сосудистой этиологии кровотечения необходимо исследование артериального и венозного русла с применением контрастного вещества. По показаниям при диагностике проводят эмболизацию поврежденного сосуда, чтобы перекрыть зону кровотечения и избежать осложнений натянутой гематомы.
  • Диагностическая лапаротомия. Если другие методы диагностики оказались недостаточно информативными, больного в кратчайшие сроки направляют на операцию. Назначают оперативное вмешательство для ревизии забрюшинного пространства, выделения пораженных органов и сосудов и проведения лечебных мероприятий при необходимости.
  • Лабораторное исследование. Диагностика назначается для оценки общего состояния больного и своевременной диагностики осложнений. К основным методам относятся клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и коагулограмма.

Забрюшинная гематома - причины, симптомы, диагностика и лечение

Осмотр хирурга

Дифференциальная диагностика

При поступлении больного необходимо дифференцировать забрюшинную гематому с изолированными закрытыми повреждениями органов брюшной полости. Если пострадавший без сознания и врачи не могут получить информацию о случившемся, проводят дифференциальную диагностику с острыми хирургическими патологиями: перитонитом, тромбозом мезентериальных сосудов. У женщин необходимо исключить внематочную беременность и другие гинекологические патологии.

Лечение забрюшинной гематомы

Неотложная помощь заключается в стабилизации состояния больного и скорейшей госпитализации в отделение реанимации. При кровотечении в пределах 500 мл и отсутствии серьезной хирургической патологии возможна консервативная терапия. В нее включают инфузионные растворы, обезболивающие, противосудорожные и другие лекарства с учетом симптоматики. Для быстрой остановки кровотечения проводят эндоваскулярную эмболизацию поврежденного сосуда.

В других ситуациях показана срочная лапаротомия. Операцию рекомендуется выполнять в течение первых 6 часов после закрытой травмы для предупреждения развития опасных осложнений. Хирургическое вмешательство направлено на поиск источника кровотечения и ликвидацию продолжающейся кровопотери. Техника операции зависит от характера повреждения и подбирается индивидуально. По показаниям повторные реконструктивные операции проводят через 3-4 месяца.

Прогноз и профилактика

Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, летальность при обширных забрюшинных гематомах составляет 15%. Причины смерти пострадавших — шок и кровопотеря, бронхолегочные осложнения, острая почечная недостаточность. Меры первичной профилактики включают профилактическую работу по снижению травматизма. Вторичная профилактика заключается в ранней и полной диагностике пострадавших с травмами живота для исключения или своевременного выявления гематомы.

Вам также могут понравиться

Оставьте ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.

Adblock
detector