Повреждение сосудов — причины, симптомы, диагностика и лечение

Сосудистое повреждение – нарушение целостности артерий и вен в результате травматического воздействия. Может наблюдаться как при открытых, так и при закрытых травмах, сопровождаться наружным или внутренним кровотечением, возможно нарушением кровоснабжения нижележащего сегмента. Повреждение крупных сосудов является серьезной травмой и представляет опасность для жизни больного. Диагноз ставят на основании клинических признаков, к которым относятся наличие язвы или закрытой травмы, кровотечения или гематомы, ослабление или отсутствие пульса на периферических артериях. Хирургическое лечение.

МКБ-10

С45 С55 С75 С85

• открытая травма
• Закрытая травма
• Диагностика и лечение
• Цены на лечение

Общие сведения

Повреждения сосудов – достаточно распространенная травма, как в военное, так и в мирное время. Наибольшее количество повреждений приходится на сосуды нижних конечностей. Второе место по распространенности занимает поражение сосудов верхних конечностей, третье – сосудов шеи. В последние десятилетия специалисты-травматологи отмечают изменение характера таких повреждений в связи с увеличением количества высокоэнергетических травмирующих воздействий. В связи с этим раны и закрытые повреждения сосудов чаще выявляются в составе множественных и сочетанных повреждений, что осложняет лечение и затрудняет прогноз.

открытые и закрытые повреждения сосудов могут сочетаться с переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, повреждениями почек, ЧМТ и травмами грудной клетки. Наряду с этим нередко наблюдаются изолированные травмы с тяжелым разрушением конечностей: множественные размозженные переломы, размозжение и размозжение мягких тканей, обширные разрывы и др. хотя возможности современной реконструктивной ангиохирургии во многих случаях позволяют восстановить целостность сосудов даже при тяжелых травмах, тактика лечения и прогноз в таких случаях зависят не только от возможности восстановления артерий и вен, но и от жизнеспособности тканей поврежденной конечности.

Сосудистое повреждение

Открытые повреждения

открытые повреждения сосудов весьма разнообразны и возникают, как правило, в результате огнестрельных, рвано-резаных, колото-колотых ранений. В редких случаях причиной являются рваные и зубчатые раны. В зависимости от вида поврежденного сосуда различают ранения артерий и вен с учетом характера повреждения — полные поперечные и неполные поперечные разрывы, простые сквозные, боковые (тангенциальные) и фенестрационные повреждения. Фенестрирующие ранения возникают в результате огнестрельного или мелкоосколочного повреждения и характеризуются наличием «окна» или «отверстия» в стенке сосуда при сохранении кровотока.

Как правило, открытые повреждения сосудов сопровождаются наружным кровотечением. Однако иногда дефект в стенке поврежденной артерии или вены «забивается» тромбом или пережимается окружающими тканями, поэтому кровотечения быть не может. Также возможно затекание крови не наружу, а в мягкие ткани с образованием напряжённой гематомы. При поражении крупных сосудов в большинстве случаев наблюдаются кровопотеря и гиповолемический шок.

Местные симптомы повреждения сосудов зависят от диаметра поврежденной артерии или вены, характера повреждения стенки сосуда, анатомических особенностей зоны повреждения, объема деструкции мягких тканей, одновременного поражения костей и нервов, общего состояние больного и т д., при нарушении целостности больших чемоданов возможна пульсация в такт дыханию. Возможно образование нарастающей непульсирующей гематомы в окружающих мягких тканях. Пульсация периферических артерий сохранена, цвет кожных покровов в дистальных отделах не изменен, дисфункция конечности определяется характером и тяжестью травмы.

К числу признаков, позволяющих заподозрить повреждение артерии, относятся язва в проекции сосуда, наружное кровотечение с алым пульсирующим лучом или нарастающая пульсирующая гематома, ослабление или отсутствие пульсации на артериях ниже уровня повреждения. Важнейшим симптомом поражения магистральных артерий является нарастающая ишемия в дистальных отделах конечностей. Парестезии, побледнение, а затем цианоз и мраморность кожи, похолодание и ишемическая боль, не уменьшающаяся при иммобилизации и не усиливающаяся при пальпации, свидетельствуют о недостаточном местном кровообращении. Эти проявления сопровождаются нарастанием ригидности мышц. Сначала затруднены активные, а затем пассивные движения, при глубоких нарушениях кровообращения возникают мышечные контрактуры.

Закрытые повреждения

Закрытые повреждения сосудов могут возникать из-за окклюзионных или контузионных повреждений. Окклюзионные повреждения обычно выявляют при вывихах и переломах, причиной их является сдавление или ушиб артерий смещенной костью или костным фрагментом. При этом нередко наблюдается немедленное растяжение (форсированное перерастяжение) сосуда, что способствует усугублению травмы. В первую очередь страдает нежная интима – внутренняя оболочка сосуда. При достаточно интенсивном воздействии нарушается целостность средней оболочки артерии. При этом внешняя оболочка, благодаря высокой прочности, может оставаться целой. Разрывы внутренней и средней слизистых оболочек сосудов называются ушибами.

Различают три степени контузионного повреждения сосудов. Первая заключается в том, что в интиме имеются отдельные трещины. Второй – имеются циркулярные повреждения интимы. В-третьих, повреждается не только внутренняя, но и средняя оболочка артерии. При травмах второй и третьей степени за счет кровотока интима отслаивается и закупоривает просвет сосуда, вызывая внутрисосудистый тромбоз. При повреждении всех оболочек в артерии образуется пульсирующая гематома, из которой обычно формируется травматическая аневризма.

В случаях одновременного разрыва артерии и вены возникает артериовенозная фистула — кровь из артерии немедленно выбрасывается в вену, что может привести не только к снижению кровоснабжения дистальных отделов конечностей, но и к развитию общего кровообращения расстройства. Фактором, способствующим усугублению ишемии в нижележащих отделах конечности, является кровопотеря и одновременное повреждение окружающих мягких тканей. При отсутствии интактных коллатеральных артерий в течение 3-4 часов развиваются необратимые нарушения жизнедеятельности тканей, возникает так называемая гемодинамическая ампутация конечности.

Клиническими признаками закрытого повреждения сосудов являются нарушения движений и чувствительности дистальных отделов конечностей, а также резкая боль, не стихающая после вправления отломков, иммобилизации и применения анальгетиков. Кроме того, отмечается отсутствие периферической пульсации и цианоз или резкая бледность кожных покровов. При нарушении целостности всех слоев сосудистой стенки в проекции повреждения образуется обширная гематома.

Диагностика и лечение

Диагноз ставят на основании внешних признаков, при необходимости проводят ангиографию. Тактика лечения зависит от состояния дистальных отделов конечностей, поэтому большое внимание уделяется оценке жизнеспособности тканей. Мягкость мышц и сохранение пассивных движений свидетельствуют о том, что конечность еще жизнеспособна, в таких случаях целесообразно попытаться восстановить кровоток. Ригидность мышц и суставов является признаком гибели тканей и может рассматриваться как показание к ампутации.

Часть мышечных волокон при глубокой ишемии остается жизнеспособной, поэтому в ряде случаев врачи отказываются от ампутации и пытаются восстановить кровоснабжение конечности. Однако вероятность благополучного исхода при таких травмах сомнительна, и даже если конечность удается спасти, она остается дефектной, то есть превращается в аналог биологического протеза.

В процессе лечения перед травматологом или сосудистым хирургом стоят три задачи, которые следует решать в определенном порядке. Приоритетом является спасение жизни больного, то есть остановка кровотечения и борьба с последствиями кровопотери. С этой целью принимают противошоковые меры, проводят переливание крови и кровезамещающих жидкостей. Вторая задача – сохранить жизнеспособность конечности и третья – восстановить ее функции.

Противошоковые мероприятия способствуют улучшению гемодинамики, а значит, способствуют сохранению жизнеспособности тканей. Вместе с тем обязательным условием сохранения конечности является реконструктивная операция. В зависимости от характера повреждения сосуда возможен как обычный сосудистый шов, так и восстановление сосуда с помощью специального протеза. В послеоперационном периоде проводят мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, назначают антибиотики, обезболивающие, ЛФК и физиотерапию.

Прогноз при открытых и закрытых повреждениях артерий и вен зависит от общего состояния пострадавшего, наличия или отсутствия других повреждений, расположения пораженного сосуда, особенностей кровообращения, степени поражения окружающих мягких тканей тканевые и другие факторы. Фактор времени имеет огромное значение. Хирургические вмешательства, выполненные в первые 10 часов после травмы, обычно позволяют сохранить конечность. В дальнейшем вероятность неудачного исхода резко возрастает.