Раны — причины, симптомы, диагностика и лечение

Раны представляют собой повреждение тканей в результате механического воздействия. Сопровождается нарушением целостности кожи или слизистой оболочки. Они различаются по механизму возникновения, способу нанесения, глубине, анатомической локализации и другим параметрам. Может проникать или не проникать в естественные закрытые полости тела (брюшную, грудную, суставные полости). Основными симптомами являются зияние, боль и кровотечение. Диагноз ставят на основании клинической картины, в ряде случаев требуются дополнительные исследования: рентгенография, лапароскопия и др. лечение хирургическое.

МКБ-10

S41 S51 S71 S81

• причины язв
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы ранения
• Диагностика
• Лечение ран
• Цены на лечение

Общие сведения

Ранение – чрезвычайно распространенное травматическое повреждение. Это одна из основных причин обращения в травмпункт и выдачи больничных листов амбулаторным больным. Занимает значительную долю в перечне причин госпитализации в травматологические и нейрохирургические отделения, а также в отделения абдоминальной и торакальной хирургии. Обширные ранения и травмы с нарушением целостности сосудов нередко вызывают развитие шока и острой кровопотери, а вместе с проникающими ранениями могут привести к летальному исходу. Может сочетаться с ЧМТ, переломами костей конечностей, повреждением грудной клетки, переломом таза, повреждением почек и тупой травмой живота.

Ранить

Причины ран

причиной травматического повреждения чаще всего является бытовая травма, несколько реже встречаются травмы, полученные в результате несчастных случаев во время занятий спортом, криминальных происшествий, дорожно-транспортных происшествий, производственных травм и падений с высоты.

Патогенез

Выделяют четыре зоны раны: собственно дефект, зону повреждения (контузии), зону сотрясения (контузии) и зону нарушения физиологических механизмов. Дефект может иметь поверхностный (например, при скальпированных или обширных поверхностных контузионных ранениях), полостной (например, при резаных и глубоких контузионных ранах) или глубокий канал (при колотых, сквозных и некоторых слепых огнестрельных ранах) раны). Стенки дефекта образованы некротизированной тканью, между стенками — сгустки крови, кусочки ткани, инородные тела, а при открытых переломах — и костные отломки.

В зоне ушиба образуются значительные кровотечения, возможны переломы костей и разрывы внутренних органов. В период сотрясения мозга наблюдаются очаговые кровотечения и нарушения кровообращения — спазм мелких сосудов с последующим их неуклонным расширением. В зоне нарушенных физиологических механизмов выявляют преходящие функциональные нарушения, микроскопические кровоизлияния и очаги некрозов.

Заживление происходит поэтапно, путем расплавления поврежденных тканей, сопровождающегося местным отеком и выделением жидкости, с последующим воспалением, особенно выраженным с нагноением. Затем рана полностью очищается от некротических тканей, в области дефекта образуются грануляции. Затем грануляции покрываются слоем свежего эпителия, и постепенно происходит полное заживление. В зависимости от особенностей и размеров раны, степени загрязнения и общего состояния организма возможно заживление первичным натяжением, заживление под струпом или заживление через нагноение (вторичное натяжение).

Классификация

Язвы классифицируют по множеству различных признаков. По обстоятельствам применения в травматологии и ортопедии различают случайные, боевые и хирургические ранения, по особенностям поражаемого оружия и механизму ранения — резаные, рваные, рубленые, колото-резаные, ушибленные, огнестрельные, укушенные и размозженные. Встречаются также раны смешанного характера, такие как рваные и колотые. В зависимости от формы различают линейные, лоскутные, звездчатые и сквозные раны, а также повреждения с потерей вещества. Раны с отслойкой или потерей значительных участков кожи называются скальпированными. В случае, когда часть конечности в результате травмы утрачена (голень, стопа, предплечье, палец и так далее), травма называется травматической ампутацией.

В зависимости от состояния тканей различают раны с большой и малой площадью поражения. Ткани вокруг раны при небольшой площади повреждения остаются в основном жизнеспособными, разрушаются только те участки, которые находились в непосредственном контакте с травмирующим инструментом. К таким травмам относятся колото-резаные раны и порезы. Резаные раны имеют параллельные ровные края и относительно небольшую глубину при относительно большой протяженности, а при своевременном и адекватном лечении, как правило, заживают с минимальным нагноением.

При колотых ранах края также ровные, не размозженные, но глубина канала превышает длину, что создает менее благоприятные условия для самостоятельного оттока содержимого, затрудняет оперативное лечение и повышает вероятность развития инфекционных осложнений. Рубленые раны занимают промежуточное положение между ранами с большой и малой площадью поражения. Края их достаточно ровные по сравнению с ранами, имеющими ушибы или рваные раны, но вокруг канала образуется более широкая «полоса» поврежденных тканей.

Порезы относятся к травмам с большой площадью повреждения и делятся на ушибленные, размозженные и скальпированные. Размозженные и ушибленные раны характеризуются обширным поражением кожи и подлежащих мягких тканей, обильным микробным обсеменением, образованием большой площади некроза. Особенностью скальпированных ран является отслоение кожи на значительной степени или полное отделение незначительно поврежденного кожного лоскута.

Огнестрельные ранения выделены в особую группу в связи с некоторыми особенностями травматизации мягких тканей. В таких случаях размер зоны повреждения может существенно различаться. Различают проникающие, касательные и слепые ранения. В первых двух случаях в полости канала нет инородного тела, в третьем случае в ткани остался снаряд (дробинка, пуля, осколок).

В отношении нарушений целостности отдельных анатомических образований различают раны мягких тканей (с повреждением кожи, подкожной клетчатки и мышц), открытые переломы, а также раны с повреждением нервов и сосудов. Различают раны, проникающие в естественные полости тела (полость суставов, грудную клетку, брюшную полость и т д.), с повреждением внутренних органов или без такового.

Все без исключения раны, в том числе и послеоперационные, считаются первично контаминированными, т е содержащими определенное количество микроорганизмов. Однако в клинической практике операционные раны, нанесенные в стерильных условиях, имеет смысл относить к группе асептических. Остальные ранения (аварийные, боевые) в первые сутки после ранения считаются бактериально-контаминированными, в дальнейшем — инфицированными.

Симптомы ран

Есть боль, кровотечение, ограничение или нарушение функции. Выраженность всех этих симптомов может существенно различаться — от небольших изменений в поверхностных ранах до ярких симптомов поражения внутренних органов, костей, сухожилий, суставов, мышц, нервов и крупных сосудов. При небольших ранах кровотечение капиллярное или смешанное, значительной кровопотери не бывает. При повреждении внутренних органов и крупных сосудов может возникнуть большая кровопотеря, развивается травматический шок.

Кровь может вытекать наружу (внешнее кровотечение) и в естественные полости тела (внутреннее кровотечение). В последнем случае образуется скопление крови со сдавлением соответствующего органа и нарушением его функции. При гемотораксе наблюдается сдавление легкого, при гемоперикарде — сердца, при гемартрозе — всех структур в суставе и т д. Более мелкие поверхностные повреждения обычно не сопровождаются общей симптоматикой. При тяжелых травмах отмечается снижение артериального давления, тахикардия, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тошнота, головокружение, слабость и учащение дыхания.

Диагностика

При небольших, поверхностных ранах, не сопровождающихся общей симптоматикой, диагноз ставится врачом-травматологом на основании клинической картины. Детальное исследование было проведено в процессе PST. При обширных и глубоких ранах с нарушением общего состояния требуются дополнительные исследования, перечень которых определяется с учетом локализации травмы. При ранениях в области грудной клетки назначают рентген грудной клетки, при повреждении живота — рентгенографию живота, УЗИ или лапароскопию и так далее.

Лечение ран

Незначительные поверхностные травмы лечат в травмпункте. При обширных и глубоких ранениях, открытых переломах, проникающих ранениях, подозрении на нарушение целостности внутренних органов, сосудов и нервов требуется госпитализация в травматологическое, хирургическое или нейрохирургическое отделение. Необходимость наложения швов определяется в зависимости от длительности травматического воздействия. Первичную хирургическую обработку проводят только в первые сутки после травмы и при отсутствии признаков воспаления.

ЧХО проводится под местной анестезией или наркозом. Рану промывают, удаляют сгустки крови и инородные тела. Края раневой полости рассекают, полость повторно промывают и зашивают послойно, оставляя дренаж в виде резинового отвода, трубки или полутрубки. Если область ранения нормально кровоснабжается, инородных тел не осталось, окружающие ткани не ушиблены и не размозжены, края хорошо соприкасаются на всем протяжении (как на поверхности, так и в глубине), рана заживает первичным натяжением . Примерно через неделю исчезают признаки воспаления и образуется нежный кожный рубец.

Травмы старше суток считаются устаревшими и не подлежат ушиванию. Рана заживает либо под струпом, что занимает немного больше времени, либо путем нагноения. В последнем случае возникает гной, вокруг зоны повреждения формируется пограничная ось. Нагноение сопровождается общей реакцией организма – наблюдаются интоксикация, лихорадка, увеличение СОЭ и лейкоцитоз. В этот период проводят перевязки и активное дренирование. При необходимости производят вскрытие гнойных затеков.

При благоприятном течении примерно через 2 недели рана очищается, начинается процесс заживления. В это время уменьшаются как местные, так и общие симптомы воспаления, состояние больного нормализуется. В результате получается более грубый рубец, чем при первичном натяжении. При значительном дефекте тканей самозаживление может не наступить. В таких случаях требуется пластика свободным кожным лоскутом или смещенным кожным лоскутом.