Раневая инфекция — причины, симптомы, диагностика и лечение

Раневая инфекция представляет собой комплекс общих и местных патологических проявлений, возникающих при развитии инфекции в случайных или операционных ранах. Патология проявляется болью, ознобом, лихорадкой, увеличением регионарных лимфатических узлов и лейкоцитозом. Края раны отечны, гиперемированы. Наблюдается выделение серозного или гнойного отделяемого, в ряде случаев образуются участки некроза. Диагноз ставится на основании анамнеза, клинических признаков и результатов анализов. Лечение комплексное: вскрытие, перевязка, лечение антибиотиками.

МКБ-10

T79.3 Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубриках

• Причины
• Классификация
• Симптомы раневой инфекции
• Осложнения
• Лечение раневой инфекции
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Раневая инфекция – осложнение раневого процесса вследствие развития патогенной микрофлоры в полости раны. Все раны, в том числе и операционные, как в гнойной хирургии, так и в травматологии считаются в первую очередь инфицированными, так как некоторое количество микробов попадает на раневую поверхность из воздуха даже при безукоризненном соблюдении правил асептики и антисептики. Случайные раны более сильно контаминированы, поэтому в таких случаях источником инфекции обычно является первичная микробная контаминация. В случае операционных ран на первый план выходит эндогенная (из внутренней среды организма) или нозокомиальная (вторичная) инфекция.

Заражение раны

Причины

В большинстве случаев причиной инфицирования случайных ран становится золотистый стафилококк. Редко в качестве основного возбудителя выступают протей, эшерихия и синегнойная палочка. Анаэробная инфекция встречается в 0,1% случаев. Через несколько дней госпитализации флора изменяется, и в ране начинают преобладать грамотрицательные бактерии, устойчивые к антибиотикотерапии, что обычно вызывает развитие раневой инфекции путем вторичного инфицирования как случайных, так и операционных ран.

Раневая инфекция развивается, когда количество микробов в ране превышает определенный критический уровень. При свежих травматических повреждениях у ранее здорового человека этот уровень составляет 100 тыс микроорганизмов на 1 г ткани. При ухудшении общего состояния организма и некоторых особенностей раны этот порог может быть значительно снижен.

К местным факторам, повышающим вероятность развития раневой инфекции, относятся наличие в ране инородных тел, сгустков крови, некротических тканей. Также имеет значение плохая иммобилизация при транспортировке (вызывает дополнительное повреждение мягких тканей, вызывает ухудшение микроциркуляции, увеличение гематом и расширение зоны некроза), недостаточное кровоснабжение поврежденных тканей, большая глубина раны при малом диаметре раневого канала, наличие глухих карманов и боковых проходов.

Общее состояние организма может провоцировать развитие раневой инфекции при выраженных нарушениях микроциркуляции (централизация кровообращения при травматическом шоке, гиповолемические расстройства), иммунных нарушениях вследствие гипотрофии, нервного истощения, химических и лучевых поражениях, а также а также хронические соматические расстройства и заболевания. Особое значение в таких случаях имеют злокачественные новообразования, лейкемия, уремия, цирроз печени, сахарный диабет и ожирение. Кроме того, снижение резистентности к инфекциям наблюдается при лучевой терапии и при приеме ряда лекарственных препаратов, в том числе иммунодепрессантов, стероидов, больших доз антибиотиков.

Классификация

В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений гнойные хирурги различают две общие формы раневой инфекции (сепсис без метастазов и сепсис с метастазами) и несколько местных. Общие формы более серьезны, чем местные, при них возрастает вероятность летального исхода. Наиболее тяжелой формой раневой инфекции является сепсис с метастазами, который обычно развивается при резком снижении сопротивляемости организма и истощении раны вследствие потери большого количества белка.

К местным формам относятся:

• Заражение раны. Это локализованный процесс, развивающийся в поврежденных тканях с пониженным сопротивлением. Зона инфицирования ограничена стенками раневого канала, имеется четкая демаркационная линия между ним и нормальной живой тканью.
• Периоронеальный абсцесс. Обычно связана с раневым каналом, окружена соединительнотканной капсулой, отделяющей очаг инфекции от здоровой ткани.
• Язвенная флегмона. Возникает, когда инфекция выходит за пределы раны. Демаркационная линия исчезает, процесс захватывает соседние здоровые ткани и проявляет выраженную тенденцию к распространению.
• Гнойная полоска. Развивается при недостаточном оттоке гноя из-за недостаточного дренирования или ушивания раны наглухо без использования дренажа. В таких случаях гной не может выйти и пассивно начинает распространяться в ткани, образуя полости в межмышечном, межфасциальном и надкостном пространствах, а также в пространствах вокруг сосудов и нервов.
• Свищ. Формируется на поздних стадиях раневого процесса, в тех случаях, когда рана закрыта грануляциями на поверхности, а очаг инфекции остается в глубине.
• Тромбофлебит. Развивается через 1-2 месяца после травмы. Это опасное осложнение, вызванное инфицированием тромба с последующим распространением инфекции по стенке вены.
• Лимфангиты и лимфадениты. Возникает в результате других раневых осложнений, исчезает после адекватной гигиены основного гнойного очага.

Симптомы раневой инфекции

Как правило, патология развивается через 3-7 дней с момента травмы. К общим признакам относятся повышение температуры тела, учащение пульса, озноб и признаки общей интоксикации (слабость, разбитость, головная боль, тошнота). Среди местных признаков выделяют пять классических симптомов, которые были описаны еще во времена Древнего Рима врачом Авлом Корнелием Сельсом: боль (dolor), местная лихорадка (kalor), местное покраснение (rubor), отек, припухлость (опухоль) и нарушение функции (функция чтения).

Характерной особенностью болей является их распирающий, пульсирующий характер. Края раны отечны, гиперемированы, иногда в полости раны фибринозно-гнойные сгустки крови. Пальпация пораженного участка болезненна. Остальные симптомы могут варьироваться в зависимости от типа раневой инфекции. При абсцессе вблизи раны отделяемое из раны часто незначительное, отмечается выраженная гиперемия краев раны, резкое напряжение тканей и увеличение окружности конечности. Абсцедирование сопровождается потерей аппетита и гектической лихорадкой.

При флегмоне раны выявляют значительное повышение местной температуры и резкое ухудшение состояния больного, но рана выглядит относительно благополучной. Образование гнойного затекания также сопровождается значительным ухудшением состояния больного с относительным самочувствием в области раны. Температура повышается до 40 градусов и более, отмечаются озноб, вялость, слабость и снижение аппетита. Гнойное отделяемое отсутствует или незначительное, гной выделяется только при надавливании на окружающие ткани, иногда отдаленные от основного очага инфекции. При свищах общее состояние остается удовлетворительным или близким к удовлетворительному, на коже формируется свищевой канал, по которому стекает гнойное отделяемое.

Осложнения

Осложнения связаны с распространением инфекции. При гнойном тромбофлебите ухудшается общее состояние, в зоне поражения определяются умеренные признаки воспаления, при расплавлении стенки вены может образоваться флегмона или абсцесс. Лимфаденит и лимфаденит проявляются болезненностью, отечностью мягких тканей и гиперемией кожи в проекции лимфатических узлов и по ходу лимфатических сосудов. Отмечается ухудшение общего состояния, озноб, гипертермия и повышенная потливость. При сепсисе состояние тяжелое, кожные покровы бледные, отмечается снижение АД, выраженная тахикардия, бессонница и нарастающая анемия.

Лечение раневой инфекции

Лечение заключается в широком вскрытии и дренировании гнойных очагов, а также промывании раны антисептиками. Затем при перевязках применяют сорбенты и протеолитические ферменты. На этапе регенерации основное внимание уделяется стимуляции иммунной системы и защите нежных грануляций от случайного повреждения. В фазе эпителизации и рубцевания при больших, длительно незаживающих ранах проводят дермопластику.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется тяжестью патологии. При небольших ранах результат благоприятный, наблюдается полное заживление. При обширных глубоких ранах развитие осложнений требует длительного лечения, в ряде случаев представляет угрозу для жизни. Профилактика раневой инфекции включает раннее наложение асептической повязки и строгое соблюдение правил асептики и антисептики при проведении операций и перевязок. Необходима тщательная обработка раневой полости с иссечением нежизнеспособных тканей, адекватным промыванием и дренированием. Больным назначают антибиотики, борются с шоком, расстройствами пищеварения и белково-электролитными сдвигами.