Травмы печени — причины, симптомы, диагностика и лечение

Повреждение печени является одним из самых серьезных, трудно диагностируемых и опасных для жизни повреждений желудка. Обычно сопровождается массивными кровотечениями из тканей паренхимы печени и крупных сосудов печени. Возможен также истечение желчи в брюшную полость с последующим развитием желчного перитонита. Причиной такой травмы может быть автомобильная авария, падение с высоты, удар в живот, ножевое или огнестрельное ранение и др. наблюдаются симптомы острой кровопотери в сочетании с болью и напряжением мышц в правом подреберье . Подозрение на поражение печени является показанием к немедленной доставке больного в стационар. Хирургическое лечение проводится в экстренном порядке. Объем оперативного вмешательства и прогноз зависят от характера и тяжести поражения печени.

МКБ-10

S36.1 Травма печени или желчного пузыря

• Классификация поражений печени
• Закрытые поражения печени
• открытое повреждение печени
• Цены на лечение

Общие сведения

Повреждение печени представляет собой опасную для жизни травму, сопровождающуюся внутренним кровотечением. При отсутствии специализированной помощи смерть наступает в большинстве случаев от кровопотери. При небольшом кровотечении через некоторое время развивается перитонит, обычно желчный. Малейшее подозрение на поражение печени является показанием к срочной транспортировке больного в специализированное лечебно-профилактическое учреждение, детальному обследованию и, при подтверждении диагноза, срочному хирургическому лечению.

Поражение печени составляет более 20% от общего повреждения желудка. Из них 18,7% составляют закрытые травмы и 81,3 — открытые. Поражение печени редко бывает изолированным и обычно наблюдается (в 77,6% случаев) при множественном или сочетанном поражении.

Повреждение печени

Классификация травм печени

Специалисты-травматологи делят все повреждения печени на открытые и закрытые.

Закрытые травмы, с другой стороны, делятся на несколько групп:

По механизму травмы: в результате прямого удара в живот, дорожно-транспортной травмы, падения с высоты и сжатия между двумя предметами. Кроме того, в эту группу входят разрывы в результате напряжения брюшного пресса – такая патология может наблюдаться у новорожденных, а также у больных с патологически измененной печенью.

Учитывают характер повреждения: транскапсулярные разрывы (повреждения с нарушением целостности капсулы), субкапсулярные разрывы (подкапсульные повреждения), гематомы печени или центральные разрывы (нарушение целостности ткани в центре орган с неизмененными периферическими отделами), поражение сосудов печени и внепеченочных желчных протоков.

С учетом степени поражения: трещины глубиной до двух сантиметров и поверхностные трещины, трещины менее половины толщины печени, трещины более половины толщины печени, множественные трещины с разделением органа на отдельные фрагменты, т.к а также размозжение частей органа.

Учитывают наличие или отсутствие поражения внутрипеченочных структур: с поражением или без поражения желчных протоков, внутри- и внепеченочных сосудов.

Кроме того, закрытое повреждение печени классифицируют по локализации повреждения (нарушение целостности сегментов или долей).

открытые повреждения печени, как и закрытые, делят на группы в зависимости от характера, локализации и степени повреждения. Кроме того, при этом учитывался вид ранения: колото-резаное, рубленое, огнестрельное (дробое, пулевое или осколочное) и др. нак правило, такое поражение печени сочетается с повреждением других органов брюшной полости.

Закрытые травмы печени

Особенности повреждения зависят от механизма повреждения. В случае прямого удара трещины часто возникают на нижней стороне или как на нижней, так и на поверхности. При сдавлении и контрударе часто страдает верхняя поверхность органа. При этом компрессия характеризуется не только несколькими линейными трещинами, но и очагами раздавливания.

При переломе нижних правых ребер возможно разрушение части печени проникшими в нее осколками. Падение с большой высоты может вызвать отделение органа от связочного аппарата. Центральные и подкапсульные гематомы в основном образуются при резком наклоне или резком повороте туловища.

Состояние больного тяжелое, быстро ухудшается. Имеются симптомы травматического шока и внутреннего кровотечения. Дыхание по грудному типу, кожные покровы бледные, отмечаются вялость, холодный пот, снижение АД и тахикардия. В то же время быстрое нарастание тахикардии является неблагоприятным прогностическим признаком.

Больной жалуется на усиливающиеся боли в правом подреберье. Часто отмечается иррадиация в правую надключичную область. Выраженный болевой синдром в первые часы после травмы нехарактерен для изолированных повреждений печени — его наличие может свидетельствовать об одновременном нарушении целостности полого органа.

Пальпация правого подреберья болезненная, с умеренным напряжением мышц и притуплением при перкуссии. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализах крови — нарастающая анемия с быстрым увеличением числа лейкоцитов.

Без неотложной медицинской помощи больной обычно погибает от кровотечения в первые часы или дни после травмы печени. При легких травмах больной может выжить, но на 2-3 сутки в таких случаях развивается перитонит, обусловленный истечением желчи или крови в брюшную полость.

Центральные и подкапсульные гематомы в начальной стадии протекают более благоприятно. Однако на 1-3-й день гематома может лопнуть, что вызывает обильное кровотечение в брюшную полость. Такое повреждение печени называется двухфазным разрывом.

Диагностика закрытых повреждений печени достаточно сложна, особенно при сочетанных и множественных повреждениях, когда имеются другие, более заметные повреждения, вызывающие кровотечение и развитие травматического шока. Еще одним фактором, осложняющим диагностику, являются нарушения сознания, вызванные тяжелым шоком, массивной кровопотерей, черепно-мозговой травмой или алкогольным опьянением.

Диагноз ставится на основании осмотра больного, данных анализов крови и дополнительных исследований. Для выявления повреждений можно использовать УЗИ, компьютерную томографию и ангиографию. Наиболее информативным методом исследования является лапароскопия. Во время этой процедуры в брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, где можно непосредственно осмотреть различные органы, определить кровотечение и выявить источник, а также примерно оценить объем кровопотери.

Лечение закрытых повреждений печени оперативное, проводится в экстренном порядке. Выжидательную тактику применяют только в тех редких случаях, когда повреждение не может быть четко диагностировано, кровопотеря незначительна и не нарастает.

Во время операции проводят ревизию печени. Небольшие надрывы и трещины ушиваются. При глубоких разрывах и обильном кровотечении проводят предварительную перевязку поврежденных сосудов. При размозжении производят резекцию печени. При затрудненной остановке кровотечения производят тампонаду мышцей или сальником больного, либо гемостатической губкой. Брюшную полость промывают, рану ушивают.

Оперативное вмешательство осуществляется на основе переливания крови и кровезаменителей. Если внутренние органы не повреждены, можно переливать кровь, собранную в брюшной полости и предварительно профильтрованную.

Открытые травмы печени

открытые повреждения печени часто сочетаются с повреждением других органов (легких, желудка и поперечно-ободочной кишки). Для колото-резаных ран характерно обильное наружное кровотечение, для огнестрельных ранений — массивные повреждения с разрывом и ушибом органа более значительной степени. Кровотечения при открытых повреждениях печени обычно более интенсивны, чем при закрытых. Прогноз неблагоприятный, особенно при обширной травме, несвоевременном проведении специального лечения и сопутствующем поражении легких.

Показана экстренная операция. Операцию проводят немедленно, не дожидаясь купирования симптомов травматического шока. Во время операции проводят переливание крови.

При колото-резаных ранах и порезах рану печени ушивают. При огнестрельных ранениях удаляют инородные тела и удаляют нежизнеспособные участки паренхимы печени с последующим наложением швов.