Травматический шок — причины, симптомы, диагностика и лечение

Травматический шок – патологическое состояние, возникающее в результате кровопотери и боли при травме и представляющее серьезную угрозу жизни пострадавшего. Вне зависимости от причины его развития, он всегда проявляется одними и теми же симптомами. Патология диагностируется на основании клинических признаков. Необходима срочная остановка кровотечения, обезболивание и немедленная доставка больного в стационар. Лечение травматического шока проводится в условиях реанимационного отделения и включает комплекс мероприятий по компенсации возникших нарушений. Прогноз зависит от тяжести и фазы шока, а также тяжести вызвавшей его травмы.

МКБ-10

T79.4 Травматический шок

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы травматического шока
• Диагностика
• Лечение травматического шока
• Цены на лечение

Общие сведения

Травматический шок – тяжелое состояние, представляющее собой реакцию организма на острую травму, сопровождающуюся выраженной кровопотерей и интенсивной болью. Обычно развивается сразу после травмы и является непосредственной реакцией на травму, но при определенных условиях (дополнительная травма) может возникнуть через некоторое время (4-36 часов). Это состояние, представляющее угрозу для жизни пациента и требующее неотложного лечения в отделении интенсивной терапии.

Причины

Травматический шок развивается при всех видах тяжелых повреждений, независимо от причины, локализации и механизма повреждения. Она может быть вызвана колото-огнестрельными ранениями, падениями с высоты, автомобильными авариями, техногенными и природными катастрофами, авариями на производстве и др. помимо обширных ран с повреждением мягких тканей и сосудов, а также открытых и закрытых при переломах крупных костей (особенно множественных и сопровождающихся повреждением артерий) травматический шок может вызвать обширные ожоги и отморожения, которые сопровождаются значительной потерей плазмы.

В основе развития травматического шока лежат массивная кровопотеря, выраженный болевой синдром, дисфункция жизненно важных органов и психологический стресс, вызванный острой травмой. При этом ведущую роль играет кровопотеря, а влияние других факторов может существенно различаться. Так, при поражении чувствительных участков (промежности и шеи) усиливается влияние болевого фактора, а при поражении грудной клетки состояние больного ухудшается из-за снижения функции дыхания и снабжения организма кислородом.

Патогенез

Пусковой механизм травматического шока во многом связан с централизацией кровообращения – состоянием, когда организм направляет кровь к жизненно важным органам (легкие, сердце, печень, головной мозг и так далее), удаляя ее от менее важных органов и тканей (мышц), кожа, жировая ткань). Мозг получает сигналы о нехватке крови и реагирует на них, стимулируя надпочечники к выбросу адреналина и норадреналина. Эти гормоны действуют на периферические сосуды, вызывая их сужение. В результате кровь оттекает от конечностей и ее становится достаточно для функционирования жизненно важных органов.

Через некоторое время механизм начинает глючить. Из-за недостатка кислорода расширяются периферические сосуды, вследствие чего кровь оттекает от жизненно важных органов. При этом из-за нарушения тканевого метаболизма стенки периферических сосудов перестают реагировать на сигналы нервной системы и действие гормонов, поэтому повторного сужения сосудов не происходит, и «периферия» превращается в склад крови. Из-за недостаточного объема крови нарушается работа сердца, что еще больше усугубляет нарушения кровообращения. Артериальное давление падает. При значительном снижении артериального давления нарушается нормальная функция почек, несколько позже — печени и стенки кишечника. Токсины выделяются из стенки кишечника в кровь. Ситуация ухудшается из-за возникновения множества очагов гибели тканей без доступа кислорода и грубого нарушения обмена веществ.

Из-за спазмов и повышенной свертываемости крови часть мелких сосудов закупоривается тромбами. Это приводит к развитию ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), при котором свертываемость крови сначала снижается, а затем практически исчезает. При ДВС-синдроме кровотечение может возобновиться в месте повреждения, возникает патологическое кровотечение, появляются множественные мелкие кровоизлияния в кожу и внутренние органы. Все вышеперечисленное приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного и становится причиной смерти.

Классификация

Существует несколько классификаций травматического шока в зависимости от причин его развития. Так, во многих российских руководствах по травматологии и ортопедии выделяют операционный шок, эндотоксиновый шок, шок вследствие раздавливания, ожоговый, воздушный шок и турникет. Широко используется классификация ВК. Кулагиной, согласно которой различают следующие виды травматического шока:

• Ранево-травматический шок (в результате механической травмы). В зависимости от локализации травмы ее делят на висцеральную, легочную, мозговую, с ранением конечностей, с множественными травмами, со сдавлением мягких тканей.
• Операционный травматический шок.
• Геморрагический травматический шок (развивается при внутреннем и наружном кровотечении).
• Смешанный травматический шок.

Вне зависимости от причин его возникновения, травматический шок протекает в две фазы: эректильную (организм пытается компенсировать возникшие нарушения) и торпидную (истощаются компенсаторные возможности). С учетом тяжести состояния больного в торпидной фазе выделяют 4 степени шока:

• Я (легко). Больной бледен, иногда немного вял. Сознание ясное. Рефлексы снижены. Одышка, пульс до 100 уд/мин.
• II (умеренный). Больной вялый и вялый. Пульс около 140 уд/мин.
• III (тяжелая). Сознание сохранено, возможность восприятия окружающего мира утрачена. Кожные покровы землисто-серого цвета, губы, нос и кончики пальцев синюшные. Липкий пот. Пульс ок. 160 ударов/мин.
• IV (предболевой и болевой). Сознание отсутствует, пульс не определяется.

Симптомы травматического шока

Во время эректильной фазы пациент беспокоен, жалуется на боль, может кричать или стонать. Он беспокоится и боится. Нередко отмечается агрессия, сопротивление обследованию и лечению. Кожные покровы бледные, артериальное давление несколько повышено. Отмечается тахикардия, тахипноэ (учащенное дыхание), дрожание конечностей или небольшие подергивания отдельных мышц. Глаза блестят, зрачки расширяются, взгляд беспокойный. Кожа покрывается холодным липким потом. Пульс ритмичный, температура тела нормальная или несколько повышена. На этом этапе организм еще компенсирует произошедшие переломы. Грубых нарушений деятельности внутренних органов нет, ДВС-синдрома нет.

С наступлением торпидной фазы травматического шока больной становится апатичным, вялым, сонливым и подавленным. Несмотря на то, что боль в этот период не уменьшается, больной перестает или почти перестает ее сигнализировать. Он больше не кричит и не жалуется, может лежать неподвижно, тихонько стонать или даже терять сознание. Реакции нет даже при манипуляциях в области повреждения. Артериальное давление постепенно падает, а частота сердечных сокращений увеличивается. Пульс периферических артерий ослабевает, становится нитевидным и затем перестает определяться.

Глаза больного слабые, запавшие, зрачки расширены, взгляд неподвижен, тени под глазами. Отмечается выраженная бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, губ, носа и кончиков пальцев. Кожа сухая и холодная, эластичность тканей снижена. Черты лица заострены, носогубные складки сглажены. Температура тела нормальная или пониженная (также возможно повышение температуры вследствие раневой инфекции). Больного знобит даже в теплом помещении. Часто отмечаются судороги, непроизвольное выделение кала и мочи.

Выявляются симптомы отравления. Больного мучает жажда, язык обложен, губы пересохшие и сухие. Может возникнуть тошнота, а в тяжелых случаях даже рвота. В связи с прогрессирующим ослаблением функции почек количество мочи снижается даже при обильном питье. Моча темная, концентрированная, при сильном шоке возможна анурия (полное отсутствие мочи).

Диагностика

Травматический шок диагностируется при выявлении соответствующих симптомов, наличии новой травмы или другой возможной причины данной патологии. Для оценки состояния пострадавшего проводят периодические измерения пульса и артериального давления, назначают лабораторные исследования. Перечень диагностических мероприятий определяется патологическим состоянием, вызвавшим развитие травматического шока.

Лечение травматического шока

На этапе оказания первой помощи необходимо временно остановить кровотечение (жгут, тугая повязка), восстановить проходимость дыхательных путей, провести обезболивание и иммобилизацию, а также предотвратить переохлаждение. Перемещать больного следует очень осторожно, чтобы не допустить повторной травматизации.

В стационаре на начальном этапе анестезиологи-реаниматологи переливают солевые (лактазол, раствор Рингера) и коллоидные (реополиглюкин, полиглюкин, желатинол и т д.) растворы. После определения резуса и группы крови продолжают переливание этих растворов в сочетании с кровью и плазмой. Обеспечьте адекватное дыхание через дыхательные пути, оксигенотерапию, интубацию трахеи или искусственную вентиляцию легких. Продолжайте анестезию. Катетеризация мочевого пузыря проводится для точного определения количества мочи.

Хирургические вмешательства выполняются по жизненным показаниям в объеме, необходимом для спасения жизни и предупреждения дальнейшего усугубления шока. Останавливают кровотечения и лечат раны, блокируют и иммобилизуют переломы, устраняют пневмоторакс и др. пазначают гормональную терапию и дегидратацию, используют препараты для борьбы с церебральной гипоксией и коррекции метаболических нарушений.