Химические ожоги — причины, симптомы, диагностика и лечение

Химические ожоги – это повреждения кожи, подлежащих тканей, глаз, внутренних органов (желудка, пищевода) в результате контакта с агрессивными веществами. В зависимости от вида химического агента возможно образование коликитивного или коагуляционного некроза. На фоне абсорбции некоторых агентов наблюдается токсическое поражение внутренних органов. Патологию диагностируют на основании данных анамнеза, физикального осмотра. При повреждениях внутренних органов показаны фарингоскопия, рентгеноскопия, эзофагогастроскопия. Лечение — антибиотики, перевязки, оперативные вмешательства, инфузионная терапия.

МКБ-10

Т20-Т25 Т26-Т28 Т29-Т32

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы
  • Химические ожоги кожи
  • Ожоги верхних отделов желудочно-кишечного тракта
  • Химические ожоги глаз
• Диагностика
• Уход
  • Первая медицинская помощь
  • Местное лечение
  • Общие события
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Химические ожоги встречаются реже, чем термические. Как правило, они наблюдаются на небольшом участке тела. Учитывая глубину и площадь поражения, они оцениваются так же, как и термические, но отличаются от них характером деструкции тканей и длительностью воздействия. Вредное воздействие продолжается до тех пор, пока средство не будет нейтрализовано, разбавлено или инактивировано. Из-за возможных нарушений зрения особую опасность представляют перфорация полых органов, поражение глаз и желудочно-кишечного тракта.

Химические ожоги

Причины

причиной развития является контакт кожи или слизистых оболочек с едкими жидкостями, концентрированными щелочами, кислотами, окислителями, солями некоторых металлов, фосфора и ряда газов. Повреждение, в отличие от всех других видов ожогов, возникает не под действием внешней энергии, а за счет физико-химических реакций, протекающих в месте повреждения.

Разрушение тканей продолжается до тех пор, пока агрессивный агент не будет удален, разбавлен или иным образом инактивирован, что со временем приведет к ухудшению поражения. Углублению ожога можно способствовать, оставляя средство на коже или слизистых оболочках, неснятой одежде, смоченной химикатом. Иногда причиной дальнейшего повреждения является неправильно проведенная первая помощь, провоцирующая вторичные разрушительные химические реакции.

В клинической практике чаще встречаются химические ожоги рук и глаз, развившиеся в результате производственного травматизма с нарушением правил техники безопасности, аварийной ситуации. Другие части тела поражаются гораздо реже. Повреждения пищевода, желудка и полости рта у взрослых почти в половине случаев являются результатом суицидальной попытки. У детей, психически больных, больных, находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, травмы могут возникнуть в результате несчастного случая (ошибочное употребление едкой жидкости, принятой за безопасный пищевой продукт).

Патогенез

Тяжесть поражения определяется пятью факторами: силой и количеством отравляющего вещества, способом и продолжительностью контакта и степенью проникновения агрессивного вещества. Сила действия средства зависит от его химических свойств, количество — от концентрации, объема соединения. Чем дольше и сильнее контактирует средство с тканями, тем глубже повреждение.

Механизм действия препарата связан с методом денатурации белков. Перманганат калия, гипохлорит натрия, хромовая кислота обладают выраженным окислительным действием, нарушают функцию ферментов и, как следствие, вызывают быструю гибель клеток. Едкие вещества, такие как гидроксид натрия, дихроматы, белый фосфор, фенол, мгновенно разрушают все клеточные структуры.

Под влиянием щавелевой, соляной, серной кислот происходит массивная дегидратация и лизис клеток. При контакте с бензином, ипритом, бромистым метилом наблюдается отслоение тканей и выделение тканевых аминов. Аммиак, уксусная, муравьиная, дубильная, серно-салициловая и некоторые другие кислоты связывают белок или катионы, образуя соли.

Классификация

С учетом характера поражающего агента различают следующие виды химических ожогов:

• Кислота. Серьезные повреждения обнаруживаются при воздействии сильных кислот (pH менее 2). Соединения вызывают сворачивание (коагуляцию) белка, образуется сухая кожная корка, препятствующая глубокому проникновению возбудителя в ткани, поэтому повреждение обычно неглубокое.
• Щель. Вещества с рН более 11,5 считаются сильными щелочами, вызывающими серьезные ожоги. Соединения разжижают участки некроза. Ткани ослаблены, что позволяет препарату проникать в нижележащие слои и вызывать глубокие поражения.
• Соли тяжелых металлов. Они имеют меньшее значение по сравнению с предыдущими группами, так как поражение обычно ограничивается поверхностными слоями кожи.

Классификация химических ожогов по глубине несколько отличается в традиционной российской и международной классификации. В соответствии с МКБ-10 различают следующие виды повреждений:

• 1 степень. Соответствует 1 степени по российской систематике. Поврежден только эпидермис.
• 2 степени. Соответствует классам 2 и 3А по отечественной классификации. Поражается эпидермис, верхний слой дермы.
• 3 степени. Соответствует 3Б и 4 степени в классической систематике. Характеризуется тотальным некрозом дермы, возможно с подлежащими тканями (мышцами, связками, костями).

Симптомы

Химические ожоги кожи

Это острая боль. Внешний вид зоны повреждения определяется видом отравляющего вещества, глубиной ожога. Под действием кислот образуется сухая твердая корка. Граница между пораженным участком и окружающей здоровой кожей хорошо видна за счет четко очерченного края корочки, образующейся в области некроза. При щелочных ожогах образуется рыхлая, мягкая корка беловатого цвета, которая без четких границ проникает в окружающие ткани.

Сжигание в коже

После взаимодействия с серной кислотой кожа сначала белеет, затем приобретает коричневый или серый оттенок. Разрушение азотной кислотой придает коже желто-бурую или светлую желто-зеленую окраску. Ожоги уксусной кислотой грязно-беловатые, соляной – желтые, углекислоты – сначала белые, затем коричневые. Под действием концентрированной перекиси водорода ткани приобретают сероватый оттенок.

Поскольку повреждение тканей продолжается некоторое время после травмы, достоверное определение степени ожога возможно только через 5-7 дней.

• 1 степень характеризуется гиперемией, отечностью, умеренными болями.
• 2 степень проявляется образованием прозрачных везикул на отечной, красной коже.
• Ожоги 3 степени сопровождаются образованием пузырей с кровянистым или мутным содержимым, пораженный участок становится малочувствительным, безболезненным.
• При 4 степени определяются участки некроза, которые распространяются на разную глубину.

Среди химических ожогов преобладают травмы 3-4 степени.

Дальнейшее течение болезни определяется глубиной поражения. Поверхностные ожоги заживают самостоятельно. После разрушения всего слоя дермы самостоятельное восстановление невозможно. Участки сухого (коагуляционного) некроза отторгаются, оставляя язву, которая постепенно заполняется грануляциями. При влажном (столкновительном) некрозе отмечается тенденция к распространению нагноения на окружающие ткани, что приводит к ухудшению состояния больного, образованию обширных дефектов.

Большая площадь поражения, активное всасывание химического агента чреваты общетоксическим действием на организм с развитием полиорганной недостаточности. Выявляются лихорадка, резкая слабость, тошнота, нарушения сердечной деятельности, нарушения сознания. Больше всего страдают печень и почки. При поражении печени возможны пожелтение кожи, потемнение мочи, обесцвечивание кала, боли в правом подреберье. Вовлечение почек проявляется уменьшением количества отделяемой мочи, отеком и запахом ацетона изо рта.

Ожоги верхних отделов ЖКТ

Наиболее часто наблюдаются ожоги концентрированной уксусной кислотой. Несколько реже встречаются поражения другими кислотами (серная кислота, соляная кислота), щелочами (едкий натр, едкий натр, едкий натр). Другие химические агенты включают перманганат калия, ацетон, силикатный лей, лизол, аммиак, йод, фенол, этил, перекись водорода и растворы электролитов.

Во время приема агрессивного средства возникает резкая боль во рту, которая распространяется за грудину, в эпигастральную область. Отекают губы, язык, затем отек охватывает глотку, верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Отмечается дисфагия, затем рвота желудочным содержимым с примесью крови, появляются участки слизистой оболочки. Глубокие ожоги осложняются обильным кровотечением, нарушением дыхания. Отравление развивается при признаках нарушения функции внутренних органов. Выраженность общих проявлений определяется видом, объемом, концентрацией принятого химического вещества.

Через несколько дней выраженность отека уменьшается, начинается образование грануляций. Уменьшаются боли и дисфагия, больные перестают отказываться от еды. Через некоторое время грануляции трансформируются в рубцы, что вызывает уменьшение просвета пищевода, повторное развитие нарушений глотания. Смещения формируются в течение 2 мес после травмы, без лечения формируются у 70% больных.

Химические ожоги глаз

В 40% случаев повреждения возникают из-за контакта со щелочами. Причиной часто является едкий натр, гашеная известь, едкий натр, нашатырный спирт. У 10% больных поражение глаз развивается вследствие проникновения соляной, серной, уксусной и других кислот. Половина случаев связана с воздействием бытовых спреев, гербицидов, инсектицидов, красок для ресниц, строительного лака и химикатов, используемых в средствах самообороны.

Возможно, здесь спрятаны шокирующие изображения медицинских операций. Вам 18 лет? да нет Химический ожог роговицы глаза

Как и при поражении кожи, ожог щелочью более опасен, чем контакт с кислотой. После повреждения щелочью возникает колликвативный некроз, который распространяется за пределы зоны воздействия агрессивного вещества. Достоверно определить тяжесть травмы можно только через 2-3 дня. При воздействии кислоты наблюдается коагуляционный некроз с образованием корки.

Если больному удалось быстро сомкнуть ресницы, возможно только повреждение век. Непосредственное воздействие на ткани глаза вызывает некроз конъюнктивы с образованием язвы, образование спаек между глазным яблоком и веком. Жжение роговицы сопровождается светобоязнью, блефароспазмом, слезотечением, иногда помутнением роговицы, нейротрофическим кератитом. При поражении радужной оболочки развивается ирит.

Результатом часто является нарушение зрения, которое может варьироваться от легкого ухудшения до полной слепоты. Вторичная инфекция характеризуется развитием панофтальмита, эндофтальмита. В отдаленные сроки после глубоких химических ожогов может выявляться вторичная глаукома. Тяжелые поражения приводят к разрушению тканей и требуют удаления глаза.

Диагностика

Диагноз ставят на основании анамнестических данных, результатов внешнего осмотра. Для определения площади ожогов кожи используют стандартные методы (правило девяти, специальные таблицы, сетки с разметкой). Для уточнения глубины оценивают цвет кожи, степень поражения эпидермиса, состояние дермы, наличие пузырей, корочек. Учитывается, что истинная тяжесть химического ожога проявляется только через несколько дней, особенно при действии щелочей.

При травмах желудочно-кишечного тракта проводят осмотр полости рта, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию. В связи с опасностью перфорации стенки полых органов другие инвазивные методы в остром периоде не применяют, диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинических симптомов, решение о необходимости неотложных оперативных вмешательств принимают при имеются признаки нарушения целостности желудка или пищевода. Затем проводят эзофагогастроскопию и рентгеноскопию.

ожоги глаз диагностируют также по данным анамнеза, жалоб, внешнего осмотра. Офтальмологическое обследование при поступлении не показано, рекомендуется немедленно начать неотложное лечение. Затем для уточнения тяжести травмы проводят визометрию, офтальмоскопию, измерение ВГД, биомикроскопию и другие процедуры. Перечень приемов определяется индивидуально с учетом имеющихся нарушений.

Лечение

Первая помощь

Первостепенная задача – минимизировать контакт ткани с агрессивным веществом. Первая помощь должна начинаться как можно скорее, в идеале прямо на месте. Загрязненную одежду необходимо снять. Порошкообразные средства необходимо стряхнуть. В большинстве случаев для удаления химического вещества рекомендуется обильная промывка водой. Исключение составляет поражение быстрой содой – в этом случае вода вызывает бурную химическую реакцию, усугубляющую тяжесть поражения, поэтому состав необходимо удалить растительным маслом.

При точно определенном повреждающем агенте возможно использование специальных средств. Так, при ожогах плавиковой кислотой применяют 10% раствор глюконата кальция, избегая нанесения слишком большого количества средства, чтобы не спровоцировать нежелательную тканевую реакцию. Обработка этиловым спиртом или полиэтиленгликолем позволяет повысить растворимость фенола, который затем лучше смывается водой.

Химические ожоги

Фосфор удаляют небольшим количеством 1% раствора медного купороса. Обильное орошение может привести к абсорбции дезактивирующего агента, обладающего гепатотоксическим действием. При ожогах белым фосфором, цементом промывание водой следует проводить как можно дольше. В первом случае это способствует устранению опасности самовозгорания фосфора, во втором — обеспечивает достаточную дезактивацию щелочи в цементе.

Если специальные нейтрализаторы недоступны, для промывания кислотных ожогов можно использовать слабый раствор пищевой соды, а для промывания щелочных — слабый раствор лимонной кислоты. Необходимо следить за тем, чтобы поврежденная ткань не подвергалась воздействию высококонцентрированных дезактивирующих агентов, так как это может усугубить повреждение. Анальгетики используются для уменьшения боли. Обезвоживание предотвращается употреблением большого количества воды. Больной завернут.

При ожогах проводят обильное струйное промывание водой или соленой водой. Применение нейтрализующих составов не рекомендуется из-за риска развития непредсказуемых реакций с образованием агрессивных продуктов и их последующего деструктивного действия на нежную конъюнктиву. При химических ожогах желудочно-кишечного тракта полоскать рот большим количеством воды. Вызывать рвоту нельзя, так как это может спровоцировать разрыв пищевода.

Местное лечение

Горящую поверхность обрабатывают. С кожи удаляют химическое и инородное тело, рану закрывают асептической повязкой и конечность приподнимают. Корочки сохраняют до их самостоятельного отхождения. Протеолитические ферменты используются для стимуляции отторжения. После отхождения некрозов накладывают мази. Аккуратные глубокие ожоги (например, от брызг кислоты или щелочи) могут пройти самостоятельно. При значительной площади раневой поверхности после очистки раны необходима кожная пластика.

Больным с химическими ожогами пищевода при поступлении в стационар вводят желудочный зонд после местной анестезии рта и глотки. Удалить содержимое желудка, инактивировать химпрепарат. После приема щелочи промыть маслом или слабым раствором уксусной кислоты. После питья кислоты применяют слабый раствор соды.

При невозможности определения агрессивного агента используют воду, молоко. Затем назначают парентеральное питание, проводят бужирование. Пациентам с перфорацией требуется срочное вмешательство с гастростомией или эзофагостомией. В случае образования стеноза показано стентирование, рассечение стриктуры, пластика пищевода.

При легких химических ожогах глаз применяют местные антибиотики. Для уменьшения дискомфорта проводят циклоплегию. Глазные капли плазмы, обогащенной эритроцитами, рекомендуются для ускорения заживления. Пациентам с химическим иритом помогает длительная циклоплегия. Кортикостероиды используются с осторожностью при тяжелых поражениях, поскольку они могут вызвать перфорацию роговицы. Хирургическая тактика определяется характером поражения. Возможна витрэктомия, кератопластика, коррекция выворота или заворота века.

Общие мероприятия

Анальгетики используются для облегчения боли. Антибиотики выбирают с учетом чувствительности возбудителя. С профилактической целью антибактериальные препараты не назначают, так как это провоцирует развитие устойчивых к антибиотикам штаммов. При обширном поражении проводят инфузионную терапию. Вводят питательные растворы, глюкозу, препараты для восстановления кислотно-щелочного баланса.

В случае всасывания щавелевой кислоты и плавиковой кислоты может потребоваться коррекция гипокальциемии. При ожогах фосфором, некоторыми кислотами необходимо проверить функции печени и почек, по показаниям — мероприятия по коррекции острой почечной или печеночной недостаточности. Пациентам с системными эффектами от воздействия лизола требуется гемодиализ.

Прогноз

Исход определяется локализацией, тяжестью, обширностью травмы, временем начала лечебных вмешательств, общим состоянием больного и другими факторами. При небольшой площади поражения кожи, отсутствии токсического влияния на внутренние органы прогноз благоприятный даже у больных с глубокими ожогами. При ранениях пищевода 3 степени летальность достигает 60%, в остальных случаях летальные исходы редки, проходимость органа восстанавливается у 90% больных. У больных с тяжелыми ожогами глаз в исходе формируются энтропион, лейкома, атрофия глазного яблока, отмечается выраженное снижение зрения.

Профилактика

Основной мерой предотвращения поражения кожи и глаз является соблюдение техники безопасности при работе с агрессивными химическими веществами в быту и на производстве. Профилактика поражения пищевода заключается в соблюдении правил хранения едких веществ: использовании маркированной тары, выделении отдельных шкафов или полок, расположенных в местах, недоступных для детей.