Синдром длительного раздавливания — причины, симптомы, диагностика и лечение

Синдром длительного раздавливания – шокоподобное состояние, возникающее после длительного сдавления туловища, конечностей или их сегментов тяжелыми предметами. Проявляется болью, обострением, отеком в пораженных частях тела, острой почечной недостаточностью. Без медикаментозного лечения больные погибают от острой почечной недостаточности, нарастающей интоксикации, легочной или сердечно-сосудистой недостаточности. Лечение включает дезинтоксикационную и плазмозаместительную инфузионную терапию, экстракорпоральную гемокоррекцию, антибактериальную терапию, иссечение участков некроза или ампутацию размозженной конечности.

МКБ-10

T79.5 Травматическая анурия

• причины СДР
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы СДР
• Диагностика
• Лечение СДР
• Цены на лечение

Общие сведения

Синдром длительного раздавливания (СДР), другие названия — травматический токсикоз, синдром раздавливания, синдром Байуотера, миоренальный синдром — патологическое шокообразное состояние, возникающее после длительного сдавления туловища, конечностей или их сегментов тяжелыми предметами. Краш-синдром развивается сразу после выписки больного и восстановления кровотока и лимфотока в пораженных участках тела. Сопровождается ухудшением общего состояния, развитием токсикоза и острой почечной недостаточности, при большой площади поражения нередко заканчивается смертью больного. В травматологии и ортопедии из отечественной разновидности краш-синдрома выделяется так называемый синдром позиционной компрессии (СПС), развивающийся в результате длительного (более 8 часов) сдавливания частей тела при неподвижном положении человека на твердая поверхность.

Синдром долгого раздавливания

Причины СДР

Обычно синдром длительного раздавливания возникает у пострадавших при оползнях, землетрясениях, обрушениях в шахтах, строительных работах, дорожно-транспортных происшествиях, лесозаготовках, взрывах и разрушениях зданий в результате артиллерийских обстрелов.

Синдром позиционной компрессии обычно выявляют у больных, которые в момент травмы находились в состоянии интоксикации снотворным, наркотиками или алкоголем. Чаще всего поражаются скрытые под туловищем верхние конечности. По причинам развития, симптомам и методам лечения синдром позиционного раздавливания практически не отличается от синдрома длительного раздавливания, но обычно протекает более благоприятно из-за меньшей площади поражения.

Патогенез

Синдром длительного раздавливания возникает из-за сочетания трех факторов:

• болевой синдром;
• массивная потеря плазмы из-за выхода жидкой части крови через стенки сосудов в поврежденные ткани;
• травматическая токсемия (отравление организма продуктами распада тканей).

Длительное болевое раздражение при краш-синдроме приводит к развитию травматического шока. Потеря плазмы вызывает сгущение крови и тромбоз мелких сосудов. Травматический токсикоз при синдроме раздавливания развивается вследствие всасывания в кровь продуктов распада тканей из поврежденных мышц. Сразу после освобождения конечности от поврежденных тканей в сосудистое русло поступает значительное количество ионов калия, что может вызвать аритмию, а в тяжелых случаях — остановку работы легких и сердца.

В дальнейшем размозженная мышечная ткань больного с синдромом раздавливания теряет до 66 % калия, 75 % миоглобина, 75 % фосфора и 70 % креатинина. Продукты распада попадают в кровь, вызывая ацидоз и гемодинамические нарушения (в т.ч резкое сужение сосудов в клубочках почек). Миоглобин повреждает и закупоривает почечные канальцы. Все это приводит к развитию острой почечной недостаточности, угрожающей жизни больного с краш-синдромом.

Классификация

По серьезности:

• Легкая форма краш-синдрома. Возникает при размозжении сегментов конечностей в течение 4 часов и менее.
• Умеренная форма краш-синдрома. Развивается в результате раздавливания одной конечности в течение 4-6 часов. При своевременном начале лечения прогноз благоприятный.
• Тяжелый краш-синдром. Возникает при размозжении одной конечности в течение 6-8 часов. Сопровождается гемодинамическими нарушениями и острой почечной недостаточностью. При своевременном начале лечения прогноз относительно благоприятный.
• Чрезвычайно тяжелая форма краш-синдрома. Развивается в результате раздавливания двух и более конечностей в течение 6 и более часов. Сопровождается сильным шоком. Прогноз неблагоприятный.

По клиническим симптомам:

• ранний период (с момента выхода до 3 дней);
• токсический период (начинается через 4-5 дней);
• период поздних осложнений (развивается через 20-30 дней с момента травмы).

Симптомы СДР

Сразу после снятия компрессии общее состояние пострадавшего улучшается. Больного с длительно существующим синдромом раздавливания беспокоят боли и ограничение движений в размозженной конечности. В течение первых часов после выделения постепенно нарастает припухлость в области поражения, которая становится плотной, одеревеневшей. На коже конечности образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. При осмотре поврежденного участка тела выявляют ослабление пульсации артерий, снижение чувствительности и местной температуры.

нарастание общих симптомов. Состояние пострадавшего с краш-синдромом ухудшается. После кратковременного напряжения больной становится вялым, заторможенным. Отмечается снижение АД и температуры тела, аритмия, тахикардия, выраженная бледность кожных покровов. Кожа больного с синдромом раздавливания покрыта липким холодным потом. Возможна потеря сознания, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Иногда развивается отек легких. Уменьшает количество вырабатываемой мочи. Без адекватного лечения есть вероятность летального исхода в течение 1-2 дней.

На размозженной конечности образуются очаги некроза. Когда мертвая ткань отторгается, обнажаются мышцы, которые имеют характерный вид вареного мяса. Развивается нагноение ран и эрозированных поверхностей. Появляется и постепенно нарастает острая почечная недостаточность. На 5-6-й день у больных с длительным синдромом раздавливания развивается уремический синдром. Повышение уровня калия в крови вызывает аритмию и брадикардию.

На 5-7 сутки выявляют признаки легочной недостаточности. Нарастающая интоксикация, обусловленная поступлением в кровь продуктов тканевого распада и бактериальных токсинов из сломанной конечности, вызывает токсический гепатит. Возможен эндотоксический шок. Явления полиорганной недостаточности у больных с краш-синдромом постепенно уменьшаются в течение 2-3 нед.

Острая почечная недостаточность с синдромом раздавливания прекращается примерно через месяц после травмы. Состояние больного улучшается, температура тела нормализуется. Уменьшение боли и отека в конечности. Некротизированные мышцы замещаются соединительной тканью, что приводит к атрофии мышц и развитию контрактур. При неблагоприятном развитии событий возможны местные (нагноение) и общие (сепсис) осложнения.

Диагностика

Патологию диагностирует врач-травматолог на основании характерного анамнеза (длительное сдавление части тела), жалоб и данных внешнего осмотра. Для оценки общего состояния назначают комплекс лабораторных исследований. Для своевременного выявления и лечения острой почечной недостаточности проводят лабораторный контроль функции почек.

Лечение СДР

Перед тем, как конечность будет освобождена, на нее над местом повреждения необходимо наложить жгут. После снятия компрессии конечность туго бинтуют и прикрепляют к шине. Раны и поверхностные повреждения кожи обрабатывают по общим правилам. Больной с длительным краш-синдромом получает наркотические анальгетики. Конечность покрывают грелками со льдом. При возможности проводят новокаиновую блокаду сломанной конечности или паранефральную блокаду по Вишневскому. Пострадавшего оперативно доставили в больницу.

Для улучшения микроциркуляции, борьбы с шоком и острой почечной недостаточностью в условиях стационара проводят инфузионную терапию (под контролем диуреза и центрального венозного давления). Для детоксикации и восполнения плазмопотерь больному с краш-синдромом вводят 5% раствор глюкозы, физиологические растворы, замороженную плазму, физиотерапевтический раствор и раствор альбумина. Для улучшения микроциркуляции назначают гепарин (5000 МЕ) и реополиглюкин.

Для компенсации метаболического ацидоза больному с краш-синдромом капельно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия. Назначают антибиотики широкого спектра действия внутримышечно. Проводят симптоматическое лечение (диуретики, анальгетики, антигистаминные и антиаритмические средства). При синдроме длительного раздавливания как можно раньше проводят экстракорпоральную гемокоррекцию (гемодиализ, плазмаферез, плазма и гемосорбция.

При сохранении жизнеспособности мышечной ткани и выраженном субфасциальном отеке с нарушением местного кровообращения врач-травматолог выполняет фасциотомию с ревизией и иссечением некротизированных мышечных пучков. При отсутствии нагноения рану ушивают на 3-4 сутки, после спадания отека и улучшения общего состояния больного с синдромом раздавливания.

В случаях необратимой ишемии конечность ампутируют выше места наложения жгута. В остальных случаях показано иссечение некротических участков с сохранением жизнеспособных мышечных пучков. Жизнеспособность мышцы определяют во время операции. Критериями жизнеспособности являются сохранение нормальной окраски, способность кровоточить и сокращаться. После иссечения тканей рану обильно промывают антисептиками. Швы не наложены. Рана заживает вторичным натяжением.

В отдаленном периоде больным с длительно существующим синдромом раздавливания показаны курсы восстановительного лечения (массаж, ЛФК), направленные на восстановление мышечной силы и устранение контрактур.