Свищ — причины, симптомы, диагностика и лечение

Свищ – патологический канал, соединяющий полые органы, естественные или патологические полости тела друг с другом (внутренний свищ) или с окружающей средой (наружный свищ). Проявляется наличием свищевого хода, через который выделяется слизь, гной, содержимое органа или полости: кал, моча, слюна, ликвор, желчь. Диагностируется на основании клинических симптомов, данных фистулографии, других инструментальных исследований и лабораторных исследований. При внутренних свищах проводят эндоскопические манипуляции. Лечение определяется видом патологии, может быть консервативным, хирургическим, комбинированным.

МКБ-10

L98.8 W31.6 W60.4 N82.0

• причины свищей
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы свища
  • Свищи в пищеварительной системе
  • Свищи в желчном пузыре
  • Ректальные свищи
  • Урогенитальные свищи
  • Бронхиальные свищи
  • Лигатурные свищи
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение свищей
  • Консервативная терапия
  • Хирургия
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Свищи (фистулы) — большая и весьма неоднородная группа патологических состояний, встречающихся во многих областях практической медицины. Они бывают врожденными или приобретенными, возникают в результате деструкции тканей различного генеза или создаются искусственно. Часто они плохо поддаются лечению, в ряде случаев опасны для жизни из-за значительных потерь жидкости и питательных веществ. Урогенитальные и желудочно-кишечные свищи имеют наибольшее клиническое значение из-за их распространенности и возможных последствий.

Свищ

Причины свищей

Непосредственной причиной образования свищей является нарушение формирования или деструкция органов и тканей. В отношении этиологии выделяют следующие группы свищей:

• Врожденный. Они появляются в результате нарушений развития плода, что может быть обусловлено наследственными заболеваниями, воздействием неблагоприятных внешних и внутренних факторов.
• Приобретенный патологически. Они образуются на фоне воспалительных процессов, ран, повреждений стенок полых органов инородными телами, разрушения злокачественными опухолями, химических и радиационных воздействий. Иногда они становятся осложнением хирургического лечения различных патологий.
• Приобретенный искусственно (стома). Их специально изготавливают оперативным путем для сохранения жизнедеятельности при нарушении пассажа содержимого полых органов (химуса), секрета (желчи) или экскреции (фекалии, моча), для обеспечения поступления в организм питательных веществ.

Патогенез

Врожденные свищи являются следствием недоразвития или неправильного развития органов и частей тела. Так как они образуются естественным путем, их стенки покрыты эпителием. Приобретенные свищи появляются при прорыве содержимого, сопровождающемся деструкцией уже сформированной ткани. Стенки представлены грануляциями; снаружи в результате рубцевания со временем образуется слой плотной соединительной ткани.

Особую группу составляют губные свищи, при которых эпителий слизистой оболочки переходит в эпителий кожи. Они эпителизируются, но создаются искусственно. Эпителизованные свищи самостоятельно не закрываются. Гранулирующие свищи способны заживать при устранении процесса (обычно воспалительного), поддерживающего отток содержимого по каналу.

Классификация

В настоящее время исследователи, а также специалисты в области хирургии используют следующую систематизацию свищей:

• По происхождению: врожденные, приобретенные (патологические и искусственные).
• По строению: эпителизированные, гранулированные, лабиальные.
• По отношению к окружающей среде: наружный (соединяющий полость с внешней средой), внутренний (соединяющий две полости).
• По локализации: желудочные, кишечные, ректальные, трахеопищеводные, бронхиальные, уровагинальные, ректовагинальные, околоушные.
• По типу отделяемого: слизистые, гнойные, каловые, моча, ликвор и др.

Симптомы свища

Общим признаком заболевания является наличие патологического сообщения между двумя и более полостями или полостями тела и окружающей средой. При наружных свищах при осмотре выявляют отверстие (ход). Края лунки воспалены, мацерированы из-за раздражения кожи. Количество и характер выделений различаются в зависимости от вида свища, особенностей течения патологического процесса.

Внутренние свищи проявляются наличием атипичных выделений из любого естественного отверстия. Значительная потеря жидкости и питательных веществ при некоторых видах свищей вызывает истощение, грубые нарушения всех видов обмена веществ, что может привести к смерти больного.

Свищи пищеварительной системы

Они могут образовываться на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, от пищевода до прямой кишки, быть наружными или внутренними. Желудочные свищи обычно бывают искусственного происхождения (гастростомы), пищеводные свищи спровоцированы патологическим процессом, кишечные свищи бывают искусственными (колостомы, илеостомы, цекостомии) и патологическими. Первое место среди причин образования пищеводных свищей занимают опухоли, кишечных — несостоятельность анастомозов.

Образование наружных свищей сопровождается появлением инфильтрата. При внутренних свищах клиническая картина напоминает перфорацию полого органа. При трахеопищеводных свищах происходит отхаркивание кусочков пищи из верхних дыхательных путей. Внутренний желудочно-кишечный свищ проявляется каловой рвотой, каловым запахом изо рта. При наружно сформировавшемся свище на коже обнаруживают ход с пищеводным, желудочным или кишечным отделяемым, при несформированном свище обнаруживают гнойную язву, на дне которой видна петля кишки, стенка желудка.

Характерны диарея, рвота, аутоинтоксикация. Степень истощения и развития метаболических нарушений зависит от диаметра свища – чем он шире, тем быстрее нарастают симптомы. Возможны обезвоживание, истощение, безбелковые отеки, анемия. Интоксикация, нарушение обмена веществ приводят к изменениям в печени и почках. В тяжелых случаях развивается почечная и печеночная недостаточность.

Свищи желчного пузыря

Желчные свищи обычно становятся осложнением желчнокаменной болезни, бывают наружными или внутренними, могут соединять желчные протоки с желудком, кишечником, плевральной полостью, бронхами. Наружные свищи сопровождаются образованием отверстия с желчью или гнойным отделяемым, внутренние свищи сопровождаются явлениями холангита, поноса, похудания и интоксикации.

Ректальные свищи

Включают различные формы парапроктита и ректовагинальных свищей. Парапроктит возникает при гнойном воспалении кишечной стенки и параректальной клетчатки, проявляющемся болью, ощущением инородного тела и общими симптомами отравления. Из заднего прохода выделяется гной или обнаруживается отверстие с гнойным отделяемым на коже в перианальной зоне. При ректовагинальных свищах из влагалища выделяются газы, кал. Частые боли в промежности, воспалительные заболевания половых органов, мочевыводящих путей.

Урогенитальные свищи

Образуется между половыми органами и уретрой, мочеточниками или мочевым пузырем. Развивается после тяжелых и осложненных родов, операций, лучевой терапии. Наиболее распространены уретро-влагалищные и пузырно-влагалищные свищи. Реже встречаются пузырно-маточный, мочеточниково-влагалищный и другие варианты.

Сопровождается подтеканием мочи из половых органов, появлением крови в моче во время менструации. Обычно безболезненно. Они не представляют угрозы для жизни, но значительно снижают ее качество, становятся причиной социальной дезадаптации. Они имеют большое клиническое значение в связи с высокой распространенностью (0,6-2%).

Бронхиальные свищи

Чаще возникает после операций на легких, характеризуется появлением сообщения с кожей, плевральной полостью или полыми органами — пищеводом, желудком, кишечником, желчным пузырем. Проявляется одышкой, кашлем, выделением гноя или атипичного содержимого (пищи, желчи) из дыхательных путей, слабостью, потливостью, лихорадкой.

Лигатурные свищи

Лигатурный свищ является частым осложнением (до 5%) хирургических вмешательств, особенно при операциях на органах брюшной полости, малого таза. Развивается за счет отторжения нерассасывающихся нитей, расположенных глубоко в тканях. В период формирования отмечаются боли, интоксикация, после формирования свищевого канала состояние нормализуется. Свищи подвержены хроническому течению рецидивов до тех пор, пока нить не будет удалена или не рассосется самостоятельно.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями любых свищей являются гнойные и негнойные воспалительные процессы, в том числе образование абсцессов и затяжек с поражением близлежащих анатомических структур, хронические воспаления различных органов (циститы, вагиниты, проктиты). В тяжелых случаях возможен сепсис.

Свищи значительно ухудшают качество жизни, нередко становятся причиной инвалидности и негативно сказываются на социализации. При наружных свищах часто развивается дерматит, формируется косметический дефект. При полных свищах внутренних органов наблюдают кахексию и полиорганную недостаточность.

Диагностика

С учетом локализации свища диагноз устанавливают врачи различных специальностей — хирурги, гинекологи, урологи и др. в процессе постановки диагноза и определения плана лечения берут анамнез, клиническую симптоматику и данные дополнительных исследований в учетную запись. В план обследования входят:

• Сбор анамнеза. В анамнезе часто выявляются операции или хронические заболевания. Образованию наружных свищей предшествует появление болей, инфильтрата, который вскрывается с выделением гноя, а затем и содержимого того или иного органа. Образование внутренних свищей сопровождается болью, отравлением и другими симптомами в зависимости от локализации свища.
• Визуальный осмотр. При наличии отверстия в коже по характеру отделяемого определяют пораженный орган, а по количеству отделяемого определяют размер свища. Оценить общее состояние больного, выявить признаки истощения, нарушения функции различных органов.
• Образцы красителей. Иногда для уточнения локализации свища, определения количества движений, выявления затяжек применяют растворы метиленовой сини и другие, которые принимают внутрь или вводят в естественное отверстие.
• Лабораторные тесты. При исследовании отделяемого могут быть обнаружены билирубин, амилаза, мочевина и другие соединения, что в сомнительных случаях позволяет подтвердить поражение конкретного органа.
• Фистелография. Это наиболее распространенный метод визуализации для диагностики наружных свищей. В лунку вводят контраст, по снимкам определяют пораженный орган, точную локализацию свища, направление хода и наличие полос.
• Рентген с контрастом. При внутренних поражениях проводят ирригографию, рентгенографию желудка или пищевода с барием. Контраст проходит через стенку органа на кожу, в соседние органы или полости, что позволяет уточнить функции свища.
• Эндоскопические исследования. Для выявления свищей, определения их расположения и диаметра отверстий проводят гастроскопию, колоноскопию, бронхоскопию, цистоскопию и др.

Некоторые внутренние свищи вызывают значительные диагностические трудности и обнаруживаются только во время хирургических вмешательств. Дифференциальную диагностику проводят между разными видами свищей, с воспалительными заболеваниями и другими патологическими процессами.

Лечение свища

Стратегия лечения определяется типом свища. Гранулирующие свищи могут быть закрыты на фоне консервативной терапии; при эпителизированных свищах выздоровление возможно только после оперативного вмешательства. Наряду с устранением основной патологии важную роль играет коррекция нарушений обмена веществ, грамотный уход за лункой.

Консервативная терапия

Обязательным условием закрытия свища является устранение причины его возникновения. При невозможности повлиять на этиологический фактор целью терапии является подготовка больного к операции. Лечение включает общие и местные мероприятия. Показан при всех видах свищей — как эпителизированных, так и гранулирующих. Включает в себя:

• Уход за фистулой. Необходимо регулярно проводить туалет кожи вокруг лунки, смазывать кожу защитными пастами. В случае искусственных свищей требуется обучение пациента пользованию мочеприемниками и калоприемниками.
• Ограничение содержания. При некоторых локализациях свищей, например, их ректовагинальном расположении, закрытие свищевого хода в ряде случаев может быть достигнуто разгрузкой кишечника на фоне клизм, специальной диетой.
• Другие местные влияния. Эффективными могут быть промывания химическими растворами, применение ферментных препаратов и местная аутогемотерапия. Регенерацию тканей стимулируют введением геля коллагена с фибробластами.
• Коррекция общих заболеваний. При значительных потерях белка, воды и электролитов показана индивидуальная диета, инфузионная терапия с введением альбуминов, солевых растворов и других соединений.
• Противовоспалительная терапия. При вторичном инфицировании назначают антибактериальные препараты, иммунокорректоры и дезинтоксикационные средства.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства производят при эпителизированных, сформировавшихся гранулирующих, губчатых свищах. С учетом особенностей расположения свища и состояния окружающих тканей выполняются следующие операции:

• Иссечение свища. Производится после окрашивания метиленовым синим или другим раствором, что позволяет точно определить особенности течения, выявить полосы. Ход удаляют вместе с окружающей измененной тканью, рану ушивают, дренируют.
• Иссечение с замещением дефекта. Иногда после удаления измененного участка ткани не хватает или при сшивании тканей наблюдается чрезмерное их натяжение. В таких случаях свищ закрывается транспозицией кожно-мышечного или мышечного лоскута, жировой клетчатки на сосудистой ножке.
• Резекция органов. При некоторых свищах полых органов, например при кишечных свищах, оптимальным вариантом является частичное иссечение органа. Операция может быть выполнена в один или два этапа. Во втором случае временно используют обходной анастомоз для разгрузки путем остановки прохождения содержимого.

Удаление измененной ткани часто дополняется мероприятиями, направленными на предотвращение рецидива свища. Для этого между отделенными полостями помещают части фасции, сетчатые имплантаты. В послеоперационном периоде проводят стандартные лечебные мероприятия — перевязки, лечение антибиотиками, обезболивающую терапию.

Прогноз

Прогноз определяется локализацией, видом и длительностью свища, распространенностью изменений окружающих тканей, характером основной патологии, степенью нарушения гомеостаза в организме больного и наличием сопутствующих заболеваний. Свищи, даже гранулирующие, редко поддаются консервативному лечению. После иссечения часто наблюдается выздоровление. При некоторых видах свищей, сопровождающихся выраженными нарушениями обмена веществ, особенно при высоких желудочно-кишечных расстройствах, возможен летальный исход.

Профилактика

К профилактическим мерам относится своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к образованию свищей. Необходимо не допускать возникновения инфекций в зоне раневых каналов, соблюдать технику наложения анастомозов, обеспечивать разгрузку оперированных органов на этапе подготовки к вмешательству и послеоперационного восстановления.