Асептический некроз головки бедренной кости — причины, симптомы, диагностика и лечение

Асептический некроз головки бедренной кости – некроз участков костного мозга на головке бедренной кости с развитием локального остеопороза и остеонекроза вследствие нарушения кровообращения. Проявляется усилением болей, ограничением движений, снижением функции тазобедренного сустава. Может вызвать инвалидность у пациента. Диагноз ставится на основании жалоб, данных объективного обследования, результатов рентгенографии, КТ, МРТ и сцинтиграфии. В лечебном процессе применяют медикаментозную терапию, физиотерапию, ЛФК, ортопедические мероприятия, корригирующую остеотомию. При значительном разрушении головки производят эндопротезирование.

МКБ-10

M87 Остеонекроз

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы
• Осложнения
• Диагностика
  • Дифференциальная диагностика
• Лечение асептического некроза головки бедренной кости
  • Ортопедический режим
  • Консервативное лечение
  • Хирургия
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Асептический некроз головки бедренной кости (АФНГ) у взрослых пациентов впервые был описан как самостоятельное заболевание в конце 30-х годов прошлого века. Некоторые исследователи пытались сочетать эту патологию с болезнью Перте у детей, но позже было установлено, что некроз в детском возрасте протекает гораздо благоприятнее. Заболевание выявляют чаще в возрасте 25-40 лет, в половине случаев двустороннее. У 15% больных обнаруживают аналогичное асептическое поражение других эпифизов длинных трубчатых костей (головки плечевой кости, мыщелков бедра). Соотношение мужчин и женщин примерно 8:1.

Асептический некроз головки бедренной кости

Причины

Асептический некроз головки бедренной кости считается полиэтиологическим заболеванием. Непосредственной причиной разрушения бедренной кости является локальная ишемия тканей в результате тромбоза на фоне нарушения кровообращения вследствие сосудистой патологии или внешней компрессии. Основными факторами, вызывающими образование тромба, являются:

• Опьянение. По данным исследователей, 65% от общего числа случаев АНГБК вызваны алкоголизмом и длительным приемом глюкокортикоидов и химиотерапевтических средств.
• Лучевые поражения: лучевая болезнь, лучевая терапия.
• Заболевания кроветворной системы.
• Сосудистая патология: атеросклероз.
• Заболевания соединительной ткани.
• Внутренние заболевания: панкреатит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, синдром Кушинга.
• Другие причины: трансплантация органов, онкологические поражения, декомпрессионная болезнь, аллергические реакции.

Доля асептических некрозов, возникших по неизвестным причинам (идиопатических), колеблется от 15 до 20%.

Патогенез

Пусковым механизмом развития асептического некроза является значительное ухудшение или полное прекращение местного кровообращения, что вызывает отмирание участка костномозговой ткани. Вокруг области некроза образуется отек. Процесс репарации начинается, но из-за продолжающихся нарушений кровотока, вызванных парезом или спазмом мелких сосудов, местным застоем, агрегацией клеточных компонентов крови, репарация малоэффективна.

Площадь некроза не уменьшается, а распространяется на близлежащие участки. Вследствие отека, асептического воспаления, вазодилатации и венозного застоя повышается внутрикостное давление, что еще больше усугубляет имеющиеся нарушения. В процесс вовлекаются субхондральные отделы головки, формируется зона остеопороза, а затем и остеонекроза.

Снижение механической прочности кости вызывает импрессионные микропереломы, которые, в свою очередь, приводят к дальнейшему снижению прочности костной ткани. Из-за недостаточности питания и отсутствия адекватной поддержки костных структур гиалиновый хрящ при асептическом некрозе быстро разрушается и замещается фиброзной тканью.

Дальнейшее течение болезни во многом определяется локализацией пораженного участка. При поражении верхненаружной зоны процесс обычно продолжает развиваться, заканчиваясь коллапсом головы и быстро развивающимся тяжелым коксартрозом. При некрозе медиальных участков с меньшей деформацией в ряде случаев наблюдается спонтанное выздоровление.

Классификация

Наиболее рациональной с практической точки зрения является классификация некрозов головки бедренной кости с учетом стадии развития патологии. Такой подход позволяет уточнить прогноз, выбрать оптимальную лечебную тактику, определить необходимость и вид оперативного вмешательства. При этом учитывается, что асептический некроз кости представляет собой динамический процесс без четко выраженного переходного момента от одной стадии к другой.

Специалисты травматологии и ортопедии разработали несколько вариантов систематизации асептического некроза, включающих от 3 до 7 стадий. В России обычно используют классификацию, предложенную С.А. Рейнбергом и основанную на особенностях рентгенограммы:

• 1 стадия (до рентгена). Рентгенологические изменения отсутствуют. Может протекать бессимптомно или сопровождаться болью, мышечной атрофией и ограничением движений. Результаты гистологического исследования свидетельствуют о наличии локальных некротических изменений костного мозга и губчатого вещества.
• 2 стадия (импрессионный перелом). На рентгенограмме выявляют гомогенное затемнение, отсутствие структурного рисунка в зоне поражения, локальные уплотнения, уменьшение высоты головки и расширение суставной щели. Обнаружено большое количество микротрещин.
• шаг 3 (секвестр). Головка становится еще более плоской, теряет нормальные очертания, суставная щель продолжает расширяться. На изображениях видны отдельные костные фрагменты разного размера и формы, не имеющие нормальной структуры. Определяется утолщение и укорочение шейки бедра.
• шаг 4 (ремонт). Исчезает фрагментация костного вещества. Головка бедренной кости нормально контурирована, но структура еще не восстановлена. В костном веществе иногда видны кистозные очаги просветления.
• 5 стадия (деформирующий остеоартроз). Костная структура восстанавливается, сохраняется деформация головки, имевшая место во 2 и 3 стадиях. Головка плоская, расширенная, по форме не совпадает с суставной полостью. На поверхности видны остеофиты, в кости выявляются кистозные полости, образовавшиеся на фоне дистрофических процессов.

Симптомы

Клиническая картина асептического некроза может формироваться постепенно или развиваться внезапно; двусторонний процесс характеризуется более быстрым прогрессированием симптомов по сравнению с односторонним. Первым проявлением является боль в паховой области, реже в бедренной или пояснично-крестцовой зоне, не сопровождающаяся отеком, локальной или общей гипертермией.

Вначале болевой синдром возникает периодически, затем становится постоянным, выраженность все больше нарастает. На 3 стадии возможны ночные боли. Иногда интенсивность болей настолько велика, что больные с асептическим некрозом полностью теряют способность к опоре и ходьбе на несколько дней. После кратковременной стимуляции симптомы стихают, пациенты возвращаются к обычному режиму физических упражнений.

Двигательные расстройства ухудшаются в течение нескольких месяцев или лет. Первоначально ротационный объем снижен, отведение ограничено. В последующем амплитуда движений уменьшается при сгибании и разгибании бедра. По мере прогрессирования заболевания нарастают атрофические изменения в бедренных и ягодичных мышцах. При осмотре определяется уменьшение объема бедра, уплощение ягодиц. Общая продолжительность заболевания 1,5-2 года.

Осложнения

Тяжесть остаточных явлений после завершения ремонта может значительно различаться. В исходе возможна контрактура с вынужденным положением и укорочением конечности. При двустороннем поражении нередко выявляют тяжелый коксартроз, сопровождающийся значительным нарушением функции опоры и движений. Эти переломы становятся причиной инвалидизации больных, требующих объемных оперативных вмешательств.

Диагностика

Диагностику асептического некроза костных и суставных структур проводят врачи-ортопеды. Ранее основным методом было рентгенологическое исследование, которое не позволяло выявить ранние патологические изменения. В настоящее время наряду с традиционной рентгенографией для постановки диагноза используют современные методы, чувствительность которых на ранней стадии достигает 90-100%. В план обследования входят следующие методы визуализации:

• Рентгенография тазобедренного сустава. Для увеличения информативности используется специальная многослойность по Лаунштейну. Первоначально изображения показывают области пониженной плотности под субхондральной костью, что придает поверхностным частям головы вид «яичной скорлупы». Затем становится видна деформация головки и очаг некроза в виде плотной тени, окруженной более светлой каймой. В результате визуализируются изменения, характерные для деформирующего артроза.
• КТ тазобедренного сустава. На начальном этапе при проведении диагностической процедуры определяются нарушения структуры и плотности костного вещества. Затем выявляют некротический дефект. Метод позволяет уточнить размеры и точную локализацию очага костной деструкции, выявленного на рентгенограммах.
• Сцинтиграфия. При выполнении статического исследования отмечают гиперфиксацию РФП в очаге поражения. Интенсивность накопления зависит от активности процесса и степени нарушения кровообращения. Динамическая сцинтиграфия на начальных стадиях указывает на усиление, на поздних стадиях — на снижение всех фаз кровотока.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику асептических поражений головы проводят с деформирующим артрозом тазобедренного сустава, остеохондрозом, туберкулезным кокситом, посттравматической остеодистрофией. Для исключения остеохондроза используют данные рентгенографии позвоночника. При подозрении на туберкулезный процесс проводят туберкулиновые пробы, назначают рентгенографию ОГК.

Для разграничения асептического некроза, артроза и остеодистрофии иногда измеряют внутрикостное давление: при коксартрозе оно снижено по сравнению с нормой, при остеодистрофии отмечается небольшое или умеренное повышение, при некрозе — выраженное повышение показателя.

КТ тазобедренных суставов. Несколько кистозных участков с остеонекрозом в головках обоих бедер и в подвздошной кости слева.

Лечение асептического некроза головки бедра

В зависимости от стадии процесса и выраженности патологических изменений лечение асептического некроза в области головки бедренной кости может быть консервативным или оперативным, проводиться амбулаторно или в условиях ортопедического стационара. Этиотропный эффект заключается в исключении или уменьшении влияния факторов, спровоцировавших некротические изменения в головке бедренной кости.

Ортопедический режим

Рекомендуется изменить нагрузку на тазобедренный сустав. Мнения о длительности использования дополнительного оборудования у специалистов расходятся. Некоторые ортопеды предлагают длительную разгрузку сустава до полугода. Другие указывают на высокую вероятность последующей атрофии мышц, ограничения движений и нарушения двигательного стереотипа.

При варианте лечения с ранней активацией больным рекомендуется в течение 3-4 недель пользоваться костылями или тростью, а затем воздерживаться от инерционных нагрузок (бег, прыжки) и соблюдать режим дозированной физической нагрузки, включающий непродолжительную ходьбу, занятия на стационарном велосипед, специальные комплексы ЛФК.

Консервативное лечение

Применяются медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Лекарства назначают длительными курсами. План лечения асептических некротических поражений включает:

• Нормализация кровообращения. На ранних стадиях проводят патогенетическое лечение, заключающееся в назначении сосудистых средств на срок до 3 мес для устранения ишемии, восстановления реологических свойств крови и предупреждения образования микротромбов.
• Анестезия. Для устранения болевого синдрома проводят периартикулярные блокады, применяют НПВС общего и местного действия.
• Восстановление костной ткани. Препараты кальция применяют в сочетании с препаратами, содержащими этидроновую кислоту, в течение 8 мес.

Программу консервативной терапии дополняют короткими курсами хондропротекторов с интервалом 6-12 мес. На этапах 3 и 4 в сустав вводят стекловидное тело и кислород. Физиотерапия включает лазеротерапию и КВЧ.

Хирургическое лечение

Может выполняться в ранние и отдаленные периоды. Целью ранних вмешательств является минимизация разрушения головки бедренной кости и предупреждение развития осложнений. В отдаленном периоде применяют методы коррекции стойких нарушений.

• Вмешательства на головке бедренной кости. Будет выполнена ранняя декомпрессия пораженного участка, чтобы предотвратить коллапс головы. Наиболее эффективным видом декомпрессии является туннелирование, заключающееся в удалении одного-двух участков цилиндрической формы диаметром до 10 мм и замещении их ауто- или аллотрансплантатом.
• Работа подчиненных подразделений. Еще одним способом снижения нагрузки на пораженный участок является корригирующая остеотомия в межвертельной области бедренной кости, которую также выполняют в раннем периоде заболевания.
• Восстановление функции конечности. При коллапсе головы необходимы суставные протезы. При наличии противопоказаний к установке эндопротеза показан артродез с фиксацией сустава в функционально выгодном положении.

Тактика послеоперационного лечения больного определяется временем и видом вмешательства. После декомпрессии рекомендуется режим, определяемый стадией заболевания. После эндопротезирования применяется ранняя активация, показано хождение на костылях в течение 2 мес. После артродеза необходима иммобилизация на 3-4 месяца.

Прогноз

Прогноз при некротическом поражении головки бедренной кости определяется объемом, локализацией и двусторонним или односторонним характером поражения. Наиболее неблагоприятный результат наблюдается при двустороннем некрозе верхнелатеральных отделов головки — после завершения восстановительного процесса нередко отмечается значительное нарушение движений в суставе, значительно страдает опорная функция, наступает инвалидность.

При одностороннем асептическом некрозе внутренней зоны остаточные явления менее выражены, трудоспособность чаще сохраняется. После эндопротезирования объем движений и опора конечности восстанавливаются. После артродеза отмечается стойкая трудоспособность, движений в суставе нет.

Профилактика

Первичные профилактические меры включают исключение или минимизацию воздействия провоцирующих факторов. Необходимо прекратить употребление алкоголя, контролировать продолжительность приема глюкокортикоидов. Важно не допускать травм тазобедренного сустава, проводить своевременное лечение заболеваний, способствующих развитию некрозов.

Профилактика негативных последствий патологии включает продуманный режим двигательной активности в соответствии с периодом заболевания, своевременную декомпрессию для предупреждения коллапса головки бедра. Для предупреждения развития инвалидизирующих осложнений больным следует соблюдать рекомендации врача относительно применения специальных средств, не перегружать больную конечность.