Болезнь Келлера — причины, симптомы, диагностика и лечение

Болезнь Келлера – хроническое дистрофическое заболевание костей стопы, приводящее к асептическому некрозу. Заболевание может возникать при поражении ладьевидной кости (болезнь Келлера I) или плюсневых костей (болезнь Келлера II). Болезнь Келера проявляется отечностью и болью в стопе в области пораженной голени, усилением болей при ходьбе и прогрессированием во времени, изменением походки и хромотой при одностороннем поражении. Характерным признаком является отсутствие воспалительных изменений в зоне поражения. Диагностика заболевания основывается на данных рентгенографии. Лечение заключается в снятии нагрузки с пораженной стопы путем ее иммобилизации и последующей общеукрепляющей терапии (лечебная гимнастика, лечебная физкультура, массаж).

МКБ-10

М92.6 М92.7

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы болезни Келлера
  • Болезнь Келлера я
  • Болезнь Келлера II
• Осложнения
• Диагностика
  • Дифференциальная диагностика
• Лечение болезни Келлера
  • Консервативное лечение
  • Хирургия
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Заболевание, описанное Келлером в 1908 г., получило название болезни Келлера I. Это асептический некроз ладьевидной кости, а болезнь Келлера II — асептический некроз головок плюсневых костей. Дегенеративно-дистрофические процессы в костной ткани, лежащие в основе данной патологии, послужили основанием для включения ее в группу остеохондропатий, к которой также относятся болезни Кальве, болезни Тиманна и болезни Шлаттера. В основном страдают пациенты в детском и подростковом возрасте.

Болезнь Келлера

Причины

Как и этиология других остеохондропатий, факторы, вызывающие болезнь Келлера, до конца не изучены. Большинство исследователей склонны считать основной причиной некротических изменений костной ткани нарушение питания вследствие местных нарушений кровоснабжения. Нарушения васкуляризации костей могут, в свою очередь, быть вызваны следующими состояниями:

• врожденные особенности кровообращения в зоне поражения;
• наличие продольного или поперечного плоскостопия;
• ношение неудобной или слишком тесной обуви;
• повторные травмы: ушибы, подвывихи или вывихи стопы, переломы костей стопы и др.

Роль предрасполагающих факторов в развитии болезни Келлера могут играть различные нарушения обмена веществ и эндокринопатии (гипотиреоз, сахарный диабет, ожирение).

Патогенез

Вследствие местных нарушений кровоснабжения в губчатом веществе ладьевидной или плюсневой кости образуется участок некроза. Затем запускается процесс репарации, но из-за стойких нарушений кровоснабжения, которые усугубляются местным отеком, спазмами или парезами мелких артерий, полного восстановления костной ткани не происходит. Зона некроза постепенно распространяется на корковый слой.

В результате снижения механической прочности кости образуются импрессионные (вдавленные) патологические переломы. Затем участки некроза замещаются соединительной тканью. Начинаются интенсивные репаративные процессы, которые через 1-3 года от начала заболевания заканчиваются восстановлением костной ткани. При этом кость деформируется в разной степени за счет ранее вдавленных переломов и дефрагментации.

Классификация

В своем развитии заболевание проходит определенные фазы, установление которых необходимо для выбора оптимальной тактики лечения. В отечественной травматологии и ортопедии применяют следующий вариант патологического стадирования:

• 1 стадия (некроз) — асептическая деструкция кости вследствие сосудистых нарушений.
• 2 стадия (импрессионный перелом) — возникновение патологических переломов.
• 3 стадия (фрагментация) — кость расколота на фрагменты.
• 4 стадия (репарация) — происходит интенсивный рост соединительной ткани и постепенное ее замещение костной тканью, не имеющей нормального строения.
• 5 стадия (консолидация) — структура костной ткани восстанавливается с сохранением формы кости или развитием деформаций различной степени выраженности.

Симптомы болезни Келлера

Болезнь Келлера I

Чаще всего диагностируется у мальчиков в возрасте 3-7 лет. Патология характеризуется появлением припухлости на тыле стопы ближе к ее внутреннему краю, за счет отека тканей в этой области. Отсутствие покраснения кожи и локального повышения температуры в зоне отека свидетельствует в пользу невоспалительного характера происходящих изменений.

Отмечают болезненность в области поражения при прощупывании и при нагрузке на стопу, утомляемость ребенка при ходьбе. Во избежание боли дети ставят стопу на наружный край стопы. Это может быть хромота. Со временем боль усиливается и становится постоянной, и не проходит даже при полном покое. Болезнь Келлера I длится в среднем около года и может привести к стойкой деформации ладьевидной кости.

Болезнь Келлера II

Обычно возникает у девочек 10-15 лет. Заболевание проявляется припухлостью и болезненностью в области пораженной плюсневой кости. Наиболее частыми поражениями являются II и III плюсневые кости. Возможен двусторонний характер патологических изменений. При этом симптомы воспаления не наблюдаются. Болезнь Келлера начинается с появления неинтенсивного болевого синдрома, который сначала проявляется только при нагрузке на передний отдел стопы.

характерно усиление боли при прощупывании пораженного участка и при ходьбе, особенно по неровной поверхности или в обуви со слишком тонкой и мягкой подошвой. Со временем больные начинают жаловаться на то, что боль в стопе становится постоянной, более интенсивной и сохраняется даже в состоянии покоя. Это укорочение пальца, находящегося рядом с головкой плюсневой кости, подвергшейся некрозу. Объем движений в суставе, образованном пораженной плюсневой костью, ограничен. Болезнь Келлера II длится в среднем 2-3 года.

Осложнения

Возможные осложнения болезни Келлера включают остеоартроз мелких суставов стопы. Возможно ограничение движения. У некоторых пациентов возникают боли из-за деформации свода стопы и патологического перераспределения нагрузки. Обычно усиливаются боли после физической нагрузки (стоя, длительной ходьбы). Все вышеперечисленное может привести к определенным ограничениям в выборе профессии, возможности занятий различными видами спорта и т.д.

Диагностика

Болезнь Келлера диагностируется клинически и рентгенологически. Детский ортопед выясняет жалобы и анамнез заболевания, проводит объективное обследование. Основным методом исследования является рентгенография стопы:

• Болезнь Келлера I. На рентгенограммах впервые наблюдается остеопороз ладьевидной кости, обусловленный асептическим разрушением губчатого вещества. Затем выявляют компрессию точек окостенения, уплощение и компрессию ладьевидной кости. В дальнейшем наблюдается дефрагментация ладьевидной кости, т е ее растворение на отдельные костные фрагменты в результате прогрессирования некротического процесса.
• Болезнь Келлера II. На снимках видны патологические изменения головки пораженной плюсневой кости. В зависимости от давности заболевания могут выявляться остеопороз, утолщение и деформация головки плюсневой кости, ее патологический перелом и дефрагментация.

Дифференциальная диагностика

При первом типе болезни Келлера может понадобиться дифференциация с индивидуальными особенностями окостенения ладьевидной кости (многоядерная, замедленная), туберкулезного поражения. Второй тип заболевания дифференцируют от походной стопы, остеофитов, туберкулеза костей, инфекционного артрита и последствий переломов.

Остановить КТ. Признаки остеохондропатии ладьевидной кости стопы (болезнь Келера-I).

Лечение болезни Келлера

Лечение патологии длительное (до полного восстановления костной структуры), обычно проводится амбулаторно, включает специальный охранительный режим, иммобилизацию, ЛФК и физиотерапию. Медикаментозное лечение назначается по показаниям. Хирургические вмешательства требуются редко.

Консервативное лечение

В начальной стадии болезнь Кельдера лечат путем дренирования пораженной некрозом кости, что позволяет предотвратить прогрессирование некроза и остановить деформацию костных структур. Это достигается ограничением физической активности и иммобилизацией стопы. Затем нагрузку постепенно увеличивают. В восстановительном периоде возрастает значение немедикаментозных методов лечения. В программу терапии входят следующие мероприятия:

• Иммобилизация. При болезни Келлера I на стопу накладывают гипсовую повязку, моделирующую продольный свод стопы. Его применение рекомендуется в течение 4-8 недель. При болезни Келлера II иммобилизация достигается ношением гипсовой повязки в течение 1 мес. В этот период больной может передвигаться на костылях.
• Ограничение нагрузки. После снятия гипса для снижения нагрузки на стопу при ходьбе необходимо использовать специальные голеностопные опоры. Рекомендуется избегать прыжков, длительных прогулок и бега.
• Медицинское лечение. Анальгетики используются для облегчения боли. Для устранения отека могут быть назначены противовоспалительные препараты. Для нормализации обменных процессов применяют витаминные комплексы, препараты, содержащие кальций и фосфор.
• Физиотерапия. После периода иммобилизации проводят комплекс физиотерапевтических и гимнастических лечебных мероприятий, направленных на восстановление функции стопы. Лечение болезни Келлера проводят с помощью массажа стоп, рефлексотерапии, магнитотерапии, грязелечения, ножных ванн и лечебной физкультуры.

Правильно проведенная терапия приводит к сокращению сроков течения болезни Келлера, предотвращает необратимую деформацию костей и способствует полному восстановлению функции стопы.

Хирургическое лечение

Если, несмотря на проводимое консервативное лечение, в пораженном суставе развивается деформирующий остеоартроз, рассматривается вопрос о хирургическом лечении. Выбранный метод — эндопротезирование голеностопных суставов, заключающееся в реконструкции суставных поверхностей, иссечении участков с фиброзом.

КТ стопы. Болезнь Келера-2 (остеохондропатия головки третьей плюсневой кости: снижение высоты головки за счет остеонекроза, с наличием свободного костно-хрящевого фрагмента).

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется временем начала лечебных мероприятий, соблюдением рекомендаций ортопеда и наличием остаточных явлений. Предотвратить болезнь Келлера у ребенка поможет правильный подбор обуви, которая должна соответствовать размеру стопы, быть удобной и не слишком жесткой. Следует избегать травм стопы, а при их возникновении немедленно обращаться к травматологу и выполнять все его рекомендации. Поскольку болезнь Келлера связана с плоскостопием, ее своевременное лечение имеет и профилактическое значение.