Хронический остеомиелит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Хронический остеомиелит – хронический воспалительный процесс, поражающий все отделы кости: костный мозг, надкостницу, компактное и губчатое вещество. Обычно является исходом острого остеомиелита, реже первично-хроническим течением. Характерно чередование ремиссий и обострений. В фазе обострения наблюдают симптомы общего отравления, боли, припухлость, гиперемию в области поражения и образование свищей. В фазе ремиссии симптомы выравниваются или исчезают. Диагноз ставят с учетом анамнеза, клинических проявлений, данных рентгенографии и других исследований. Лечение чаще оперативное, проводят секвестрэктомию, по показаниям проводят реконструктивные вмешательства.

МКБ-10

М86.3 М86.4 М86.5 М86.6

• Причины
• Патогенез
• Симптомы хронического остеомиелита
• Диагностика
• Лечение хронического остеомиелита
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Хронический остеомиелит представляет собой хроническое воспаление кости. Обычно возникает после острого остеомиелита. Он может поражать любую кость, но чаще поражаются длинные кости. Преобладают больные с поражением нижних конечностей. Хронический остеомиелит встречается у людей всех возрастов и полов. Характеризуется длительным течением с чередованием обострений и ремиссий. Продолжительность ремиссий может варьировать от нескольких недель до нескольких лет.

Длительное воспаление оказывает разрушительное воздействие не только на кость, но и на другие органы. Пораженный сегмент может быть искривлен или укорочен, иногда в области воспаления образуется ложный сустав. Подвижность соседних суставов ограничена, возникают контрактуры. При локализации очага в околосуставной зоне возможно развитие гнойного артрита. Свищи со стойким гнойным отделяемым доставляют значительные неудобства больным, являются источником неприятного запаха, затрудняют общение и негативно сказываются на карьере и личной жизни. У больных, страдающих остеомиелитом в течение многих лет, часто выявляют дегенеративные изменения внутренних органов и амилоидоз в почках.

Хронический остеомиелит

Причины

Хронический остеомиелит может быть исходом любой формы острого остеомиелита. У детей преобладают хронические гнойные процессы, возникшие на фоне гематогенного остеомиелита. У взрослых первое место по распространенности занимает хронический посттравматический остеомиелит, который обычно развивается на фоне открытых переломов, но может возникать и после оперативных вмешательств по поводу закрытых повреждений костей (так остеомиелит называют послеоперационным).

Хронический остеомиелит также часто развивается после огнестрельных переломов, сопровождаясь обширным поражением тканей, разрушенных в результате прямого воздействия снаряда и образования урозоны. Заживление таких ран всегда происходит путем нагноения, что способствует образованию хронического гнойного очага в области поврежденной кости. Относительно редко встречается хроническое воспаление костей вследствие контактного распространения инфекции (из близлежащей гнойной раны, флегмоны или абсцесса).

Патогенез

Грамположительные гноеродные бактерии (стафилококки, пневмококки или стрептококки) обычно действуют преимущественно в очаге воспаления. По мере перехода процесса в хроническую форму грамположительная флора замещается грамотрицательной или дополняет ее, образуя микробные ассоциации. В посевах из очагов хронического остеомиелита могут быть обнаружены клебсиеллы, вульгарный протеус, кишечная палочка, синегнойная палочка и другие микроорганизмы.

Вероятность перехода острого остеомиелита в хронический зависит от многих факторов, в том числе от общего состояния организма, наличия или отсутствия иммунных нарушений, особенностей строения и кровоснабжения костной ткани, состояния системы кровообращения и так далее. Хронический остеомиелит чаще развивается у больных, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями и сочетанными травмами, а также у ослабленных и ослабленных больных. Большое значение имеет зона повреждения кости и окружающих мягких тканей.

Острый остеомиелит переходит в хроническую форму примерно через месяц после появления первых симптомов. В этот момент в кости формируются секвестры, начинается отторжение некротических тканей, формируются свищи. При отсутствии эффекта от лечебных мероприятий, проведенных в течение 1,5 мес от начала заболевания, можно говорить о хроническом гнойном воспалении кости. Далее процесс продолжается волнообразно, при этом частота и тяжесть обострений могут существенно различаться.

Симптомы хронического остеомиелита

В фазе ремиссии больной чувствует себя хорошо. В зоне поражения обычно остается свищ с небольшим количеством гнойного отделяемого, но признаков общего отравления нет. Иногда свищ закрывается. Местное воспаление выражено слабо, преобладают признаки хронического вялотекущего процесса. Мягкие ткани в области очага остеомиелита утолщены, кожа багровая, реже синюшная. При хроническом остеомиелите конечности пораженный сегмент обычно утолщен, может выявляться отек дистальных отделов за счет нарушения крово- и лимфообращения.

Ухудшение состояния напоминает стертый образ острого остеомиелита. У больного повышается температура, появляются слабость, разбитость, боли в мышцах и другие симптомы отравления. Отек в пораженном сегменте нарастает. Кожа краснеет, болевой синдром становится более интенсивным. Возможно образование межмышечной флегмоны, сопровождающееся ухудшением общего состояния и появлением интенсивных распирающих или дергающих болей, нарушающих сон больного.

Мягкие ткани в области флегмоны становятся напряженными, повышается местная температура. В некоторых случаях пальпаторно можно определить место флюктуации. Количество отделяемого через свищ увеличивается. При закрытии свища в период ремиссии состояние больного улучшается после образования нового свища или нескольких свищей, которые могут образовываться как в непосредственной близости от гнойных очагов, так и на значительном расстоянии.

Диагностика

Важнейшим инструментальным методом исследования при хроническом остеомиелите является рентгенография. На рентгенограммах определяются признаки костной деструкции в сочетании с элементами пролиферации. В области гнойного очага видна полость, нередко выявляются секвестры в виде плотных теней с неровными контурами и сохраненным костным рисунком. Вокруг зоны воспаления определяются участки склероза. В острой фазе возникает периостит, количество и характер периостальных наслоений зависят от длительности и тяжести процесса.

Иногда из-за значительного костного склероза мелкие очаги не выявляются на рентгенограммах. Кроме того, рентгенография не позволяет оценить изменения мягких тканей, поэтому в сомнительных случаях пациентов дополнительно направляют на КТ и МРТ костей. Важной частью предоперационного исследования является фистулография, по результатам которой определяются объем и тактика хирургического вмешательства. Фистулография позволяет увидеть направление свищевого хода, который часто бывает извилистым и имеет сложную форму. С помощью этого исследования можно определить объем полости, выявить связь свища с секвестром и т.д.

КТ локтевого сустава. Утолщение кортикального слоя плечевой кости из-за гиперостоза/остеосклероза (желтая стрелка), периостальное наложение (синяя стрелка), свищевые каналы (красная стрелка).

Лечение хронического остеомиелита

Лечение проводят специалисты травматологии и ортопедии. Лечебная тактика определяется в зависимости от состояния больного, тяжести, распространенности и стадии патологических изменений, а также наличия одновременных осложнений со стороны пораженного сегмента (ложный сустав, укорочение или грубая деформация конечности) и выраженности дистрофических изменений во внутренних органах. В период обострения назначают антибиотики и средства для стимуляции иммунной системы, дренируют гнойные полости с помощью специальных игл или катетеров.

Полости и свищи промывают растворами антибиотиков. Вскрывают и дренируют межмышечные флегмоны. Хирургические вмешательства выполняются после стихания острых воспалительных явлений. Выполняют секвестрэктомию – полностью удаляют очаги некроза, грануляции и участки чрезмерного склероза. Свищевые протоки иссекают на основании данных фистулографии. Операционную рану промывают антисептическими растворами. После полной очистки раны перфорируют оставшиеся костные стенки, удаляемые участки замещают костными трансплантатами.

В ряде случаев проводят более сложное многоэтапное лечение хронического остеомиелита. При ложных суставах, укорочении и выраженной деформации могут понадобиться остеотомия, резекция участка кости, не вовлеченного в патологический процесс, и другие лечебные мероприятия. Для коррекции угловых деформаций и удлинения пораженного сегмента конечности травматологи используют аппараты Илизарова.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от давности заболевания, обширности поражения, самочувствия больного и радикальности хирургического вмешательства. При свежих процессах и полном иссечении мелких очагов нередко наблюдается полное выздоровление. При хроническом остеомиелите прогноз ухудшается из-за трофических изменений мягких тканей, обширного дистрофического ремоделирования костей, ухудшения местного кровоснабжения и неблагоприятного общего фона из-за снижения активности различных органов. Тем не менее хирургическое лечение показано даже в запущенных случаях, так как хронический гнойный процесс оказывает негативное влияние на все органы и может вызвать серьезное ухудшение состояния здоровья больного. Профилактика включает предупреждение и адекватное лечение травм и заболеваний, которые могут вызвать остеомиелит.