Контрактура Дюпюитрена — причины, симптомы, диагностика и лечение

Контрактура Дюпюитрена – невоспалительное рубцовое перерождение ладонных сухожилий. За счет разрастания соединительной ткани укорачиваются сухожилия, ограничивается разгибание одного или нескольких пальцев, развивается сгибательная контрактура с частичной потерей функции кисти. Сопровождается появлением плотного узловатого тяжа в области пораженных сухожилий. В легких случаях отмечается небольшое ограничение разгибания, при прогрессировании может развиться тугоподвижность или даже анкилоз (полная неподвижность) пораженного пальца или пальцев. Лечение обычно хирургическое.

МКБ-10

M72.0 Ладонный фасциальный фиброматоз [Дюпюитрена]

• Причины
• Классификация
• Симптомы контрактуры Дюпюитрена
• Диагностика
• Лечение контрактуры Дюпюитрена
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз) представляет собой избыточное развитие соединительной ткани в области сухожилий сгибателей одного или нескольких пальцев. Процесс находится на ладони. Развивается постепенно, возникает по неизвестным причинам. Это приводит к ограничению разгибания и формированию сгибательной контрактуры одного или нескольких пальцев. На ранних стадиях заболевания применяют консервативные методы, но наиболее эффективным методом лечения является хирургический.

Контрактура Дюпюитрена – достаточно распространенное заболевание в ортопедии и травматологии, которое чаще наблюдается у мужчин среднего возраста. В половине случаев он двусторонний. Примерно в 40% случаев поражается безымянный палец, в 35% — мизинец, в 16% — средний палец, в 2-3% — первый и второй пальцы. У женщин выявляется в 6-10 раз реже и протекает более благоприятно. При возникновении в молодом возрасте характерно более быстрое прогрессирование.

Контрактура Дюпюитрена

Причины

Контрактура Дюпюитрена не связана с нарушением белкового, углеводного или солевого обмена. Некоторые авторы утверждают, что существует четкая связь между началом заболевания и сахарным диабетом, однако эта теория пока не доказана.

Существуют также травматическая (вследствие травмы), конституциональная (наследственные особенности строения ладонного апоневроза) и нейрогенная (поражение периферических нервов) теории, однако мнения исследователей до сих пор противоречивы. Наследственная предрасположенность свидетельствует в пользу конституционной теории. В 25-30% случаев у больных есть близкие родственники, страдающие этим же заболеванием.

Классификация

В зависимости от тяжести симптомов различают три степени контрактуры Дюпюитрена:

• Первый. На ладони обнаруживается плотный узел диаметром 0,5-1 см. Это тяж, который лежит на ладони или достигает области пястно-фалангового сустава. Иногда отмечается болезненность при пальпации.
• Второй. Шнур становится более грубым и жестким и доходит до основной фаланги. Кожа также становится грубой и спаивается с ладонным апоневрозом. В области поражения появляются видимые воронкообразные углубления и втянутые складки. Пораженный палец (или пальцы) согнут в пястно-фаланговом суставе под углом 100 градусов, разгибание невозможно.
• В третьих. Пучок доходит до средней, реже до ногтевой фаланги. В пястно-фаланговых суставах наблюдается сгибательная контрактура на 90 градусов и менее. Разгибание в межфаланговом суставе ограничено, степень ограничения может варьировать. В тяжелых случаях фаланги располагают под острым углом друг к другу. Возможен подвывих или даже анкилоз.

Скорость прогрессирования контрактуры Дюпюитрена трудно предсказать. Иногда небольшое ограничение сохраняется годами или даже десятилетиями, а иногда от появления первых симптомов до развития скованности проходит всего несколько месяцев. Возможен также вариант с длительным стабильным течением, сменяющимся быстрым прогрессированием.

Симптомы контрактуры Дюпюитрена

Патология имеет очень характерную клиническую картину, которую сложно спутать с симптомами других заболеваний. На ладони больного выявляют уплотнение, образованное узлом и одной или несколькими подкожными проволоками. Разгибание пальцев ограничено.

Первым признаком развития контрактуры Дюпюитрена обычно является уплотнение на поверхности ладони, чаще в области пястно-фаланговых суставов IV-V пальцев. Затем плотный узел медленно увеличивается в размерах. От нее отходят нити на основную сторону, а затем на среднюю фалангу пораженного пальца. За счет укорочения сухожилия формируется контрактура сначала в пястно-фаланговом, а затем в проксимальном (расположенном ближе к центру тела) межфаланговом суставе.

Кожа вокруг узла становится более плотной и постепенно срастается с подлежащей тканью. За счет этого в зоне поражения появляются бугорки и западения. При попытке развязать палец узел и нити становятся четче, отчетливее.

Контрактура Дюпюитрена обычно развивается безболезненно, и только около 10% больных жалуются на более или менее выраженный болевой синдром. Боль обычно отдает в предплечье или даже в плечо. Контрактура Дюпюитрена характеризуется прогрессирующим течением. Скорость прогрессирования заболевания может быть разной и не зависит от внешних обстоятельств.

Диагностика

Диагноз контрактуры Дюпюитрена ставится на основании жалоб больного и характерной клинической картины. Во время осмотра врач пальпирует ладонь пациента, выявляет узлы и нити, а также оценивает объем движений в суставе. Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования для подтверждения диагноза обычно не требуются.

Лечение конрактуры Дюпюитрена

Лечением патологии занимаются травматологи-ортопеды. Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. Выбор методов производится с учетом выраженности патологических изменений. Консервативная терапия применяется на начальных стадиях контрактуры Дюпюитрена. Больному назначают лечебную физкультуру (тепловые процедуры) и специальные упражнения для растяжения ладонного апоневроза. Также можно использовать съемные шины, фиксирующие пальцы в положении разгибания. Как правило, их надевают на ночь и снимают днем.

При стойком болевом синдроме применяют лечебные блокады гормональными препаратами (дипроспан, триамцинолон, гидрокортизон и так далее). Раствор препарата смешивают с местным анестетиком и вводят в область болезненного узла. Обычно эффект от одной блокады сохраняется в течение 6-8 недель. Следует иметь в виду, что использование гормонов является одним из методов лечения, которые следует использовать с осторожностью. Консервативные средства не могут устранить все проявления болезни. Они лишь замедляют скорость развития контрактуры. Единственным радикальным методом лечения является хирургическое вмешательство.

В настоящее время нет четких рекомендаций относительно тяжести симптомов, при которых необходимо хирургическое лечение. Решение о хирургическом вмешательстве принимается на основании скорости прогрессирования заболевания и жалоб больного на боль, ограничение движений и связанные с этим трудности в самообслуживании или выполнении профессиональных задач.

Врачи обычно рекомендуют хирургическое вмешательство при наличии сгибательной контрактуры на 30 градусов и более. Целью операции обычно является удаление рубцовой ткани и восстановление полного объема движений в суставах. Но в тяжелых случаях, особенно при хронических контрактурах, больному могут предложить артродез (создание несъемного сустава с фиксацией пальца в функционально выгодном положении) или даже ампутацию пальца.

Реконструктивная хирургия контрактуры Дюпюитрена может проводиться под общей или местной анестезией. При выраженных изменениях кожи и ладонного апоневроза оперативное вмешательство может быть достаточно длительным, поэтому в таких случаях рекомендуется общий наркоз.

Существует множество вариантов разрезов при контрактурах Дюпюитрена. Наиболее часто встречается поперечный разрез в области ладонной складки в сочетании с L- или S-образными разрезами вдоль ладони до основных фаланг пальцев. Выбор конкретного метода производится с учетом расположения рубцовой ткани. Во время операции полностью или частично иссекают ладонный апоневроз. При наличии обширных спаек, которые обычно сопровождаются истончением кожи, может понадобиться дермопластика свободным кожным лоскутом.

Затем рану ушивают и дренируют резиновым выпускником. На ладонь накладывают тугую давящую повязку, препятствующую скоплению крови и развитию новых рубцовых изменений. Кисть фиксируют гипсовой лонгетой так, чтобы пальцы находились в функционально выгодном положении. Швы обычно снимают на десятый день. Затем больному назначают лечебную гимнастику для восстановления объема движений в пальцах.

Прогноз и профилактика

Результат обычно благоприятный, после иссечения участков с фиброзом полностью восстанавливаются движения руки. Иногда (особенно при раннем начале и быстром прогрессировании) в течение нескольких лет или десятилетий может возникать рецидив контрактуры. В этом случае необходима новая операция. Профилактика не разработана.