Остеомиелит грудины — причины, симптомы, диагностика и лечение

Остеомиелит грудины – инфекционно-воспалительный процесс, поражающий все отделы плоской кости грудной клетки. Большинство случаев заболевания носят ятрогенный характер: возникают как осложнение торакальной хирургии или в результате облучения молочной железы при онкологии. Остеомиелит проявляется болями по передней поверхности грудной клетки, одышкой, лихорадкой и другими симптомами интоксикации. Для диагностики назначают рентгенографию, КТ, микробиологическое и гистологическое исследование тканей. Лечение требует гигиены и дренирования очага, в отдаленном периоде показано закрытие кожных и костных дефектов методами пластической хирургии.

МКБ-10

M86 Остеомиелит

• Причины
  • Факторы риска
• Патогенез
• Симптомы остеомиелита в грудине
• Осложнения
• Диагностика
  • Дифференциальная диагностика
• Лечение остеомиелита грудины
  • Хирургия
  • Консервативная терапия
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Под термином «остеомиелит» следует понимать сочетанное поражение костного вещества (остит), костного мозга (миелит) и надкостницы (периостит). Это распространенное заболевание, частота которого составляет до 6,5% среди всех патологий опорно-двигательного аппарата, однако грудина является редкой локализацией воспалительного процесса. Несмотря на низкую частоту случаев, остеомиелит грудины представляет серьезную проблему для торакальных и пластических хирургов, так как имеет тяжелое течение и требует обширных и травматичных оперативных вмешательств.

Остеомиелит грудины

Причины

Остеомиелит грудины имеет инфекционную природу. Наиболее частыми его возбудителями являются стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактерии и грибы рода Candida. До 75% случаев вызваны монокультурой, остальные 25% составляют смешанные инфекции, что более характерно для больных с иммунодефицитом. Инфицированию грудины способствуют следующие состояния:

• Операции на груди. Стернотомия (рассечение грудины) продолжает оставаться основным методом оперативного доступа в неотложной и плановой торакальной хирургии. Вероятность хирургического осложнения остеомиелитом возрастает при несоблюдении асептики и антисептики, нерациональном лечении антибиотиками в послеоперационном периоде и нарушении правил реабилитации.
• Лучевая терапия. Лучевое воздействие, которое применяют при злокачественных опухолях грудной полости, имеет двойной механизм действия на костную ткань. Сначала радиационное воздействие вызывает деструктивные изменения и нарушения микроциркуляции, после чего на фоне снижения иммунитета в организме активизируются очаги хронической инфекции и поражается грудина.
• Травма груди. Открытые раны грудной клетки, проникающие глубоко в кость, представляют собой ворота для бактериальной инфекции. Вероятность развития остеомиелита повышается у больных с инфицированными ранами, отсроченным началом первичной обработки раны.

Факторы риска

Остеомиелит грудины в основном возникает у людей с факторами риска. Вероятность патологии возрастает при снижении функций иммунной системы, что связано с ВИЧ-инфекцией, первичным иммунодефицитом и применением иммуносупрессивной терапии. В группу риска входят пациенты с сопутствующими заболеваниями (хронический бронхит, сахарный диабет, недостаточность кровообращения) и хроническими инфекционными очагами (нелеченый кариоз зубов, тонзиллит).

Патогенез

Проникновение возбудителей в костную ткань происходит двумя путями: экзогенным и эндогенным. Остеомиелит грудины чаще имеет экзогенный вариант развития, когда микроорганизмы проникают в кость через открытую рану на передней поверхности грудины. Эндогенный путь заражения предполагает распространение возбудителей из близлежащих тканей (контактный остеомиелит) или из отдаленных очагов инфекции с током крови (гематогенный остеомиелит).

Заболевание проходит ряд последовательных стадий. Большинство случаев начинается остро с поражения костного мозга, что проявляется кратковременным серозным воспалением, отеком и сосудистыми массами. В течение нескольких дней процесс становится гнойным и поражает все участки кости. Остеомиелит грудины характеризуется обширными очагами некроза вплоть до надкостницы, разрушительным поражением близлежащих тканей.

Остеомиелит грудины

Симптомы остеомиелита грудины

Клинические проявления делятся на местные и общие. Местные симптомы представлены сильными болями в проекции грудины, что затрудняет дыхание, речь и прием пищи. Кожа вокруг послеоперационной или посттравматической раны становится отечной, приобретает красный или багровый оттенок. При длительном течении болезни появляются свищи, из которых при надавливании выделяется гной и сукровица.

Общие признаки остеомиелита грудины обусловлены инфекционным процессом. Больных беспокоят лихорадка, озноб, повышенная потливость. Синдром интоксикации дополняется отсутствием аппетита, постоянной слабостью и похуданием. Ситуация усугубляется наличием основного заболевания, вызвавшего операцию или облучение грудной клетки.

Осложнения

При отсутствии лечения остеомиелита воспалительный процесс распространяется на средостение с развитием стерномедиастинита. Это одно из самых опасных и тяжелых состояний в торакальной хирургии, летальность при котором достигает 14-47%. Дальнейшее прогрессирование чревато гематогенным распространением инфекции с развитием сепсиса, тромбоэмболии и полиорганной недостаточности. В этом случае риск летального исхода возрастает до 40-70%.

При сниженной реактивности организма и отсутствии своевременной терапии остеомиелит грудины переходит в хроническую форму, вследствие чего заболевание приобретает длительный и рецидивирующий характер. Больных беспокоят эпизоды усиления болей, свищей с гнойным отделяемым, нарушения дыхания. Хроническое течение заболевания осложняет медико-социальную реабилитацию послеоперационных больных.

Диагностика

Больных с остеомиелитом грудины осматривает хирург. Для предварительного диагноза важны анамнез перенесённых операций и травм, внешние изменения в области грудины и данные физикального осмотра больного. Назначается расширенная диагностическая программа для уточнения степени и характера поражения костей, выявления осложнений и выбора лечебной тактики. Для обследования используются следующие методы:

• Рентген грудной клетки. По данным рентгенографии оценивают объем деструкции костной ткани, степень распространения гнойно-воспалительного процесса на реберные хрящи и органы грудной полости. Для уточнения диагноза используют КТ грудной клетки, которая дает более четкие и подробные изображения.
• Микробиологическая диагностика. Раневое отделяемое подлежит бактериологическому исследованию для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. При атипичном течении остеомиелита грудины проводят микроскопию и посев на грибковую флору.
• Гистологическое исследование. При подозрении на малигнизацию раневой поверхности или коллапс опухоли с некрозом грудины проводят микроскопию биоптатов. Остеомиелит характеризуется наличием некротизированных костных лучей, фиброзно-жировой клетчатки, обильной лейкоцитарной инфильтрации.
• Анализы крови. Показатели лейкоцитарной формулы имеют важное значение в определении тяжести инфекционного процесса и активности иммунного ответа. По результатам биохимического анализа крови оценивают функциональное состояние почек и печени, выраженность воспалительных реакций.

Дифференциальная диагностика

Диагностика послеоперационного остеомиелита грудины не представляет затруднений. При отсутствии связи с типичным этиологическим фактором необходимо дифференцировать заболевание с распадающимися опухолями костей и метастазами злокачественных новообразований в грудину. При хронизации процесса и отсутствии патогномоничных внешних признаков дифференциальную диагностику проводят с синдромом Титце (реберный хондрит), туберкулезом костей.

КТ грудной клетки. Стрелкой показано разрушение кости

Лечение остеомиелита грудины

Хирургическое лечение

Заболевание требует неотложной медицинской помощи. На первом этапе показано, что при хирургической обработке раны иссекают омертвевшие мягкие ткани, после чего производят костную декомпрессию, удаляют гной и некротизированные костные структуры. Дальнейшее лечение проводят по принципам лечения гнойных ран. Применяются также методы вакуумной терапии, что необходимо для дренирования и стабилизации грудино-реберного комплекса.

При обширном остеомиелите грудины после удаления всех пораженных тканей в передних отделах грудной клетки отмечается отсутствие костных структур. Это нарушает стабильность ребер, вызывает нарушения дыхания и сопровождается косметическим дефектом. Для устранения таких последствий прибегают к пластической хирургии. Объем и тактика операции подбираются индивидуально.

Консервативная терапия

Основу медикаментозного лечения составляют антибактериальные препараты, к которым чувствительны возбудители остеомиелита. Учитывая тяжелое течение патологии целесообразно использовать комбинацию препаратов и их парентеральное введение. Продолжительность лечения антибиотиками достигает 1-2 месяцев. Нарушения кровотока и очаги некрозов создают благоприятные условия для вторичной анаэробной инфекции, поэтому к курсу лечения добавляют соответствующие препараты.

На этапе заживления послеоперационных ран применяют физиотерапевтические методы. Хороший противовоспалительный, противомикробный и регенерирующий эффект проявляет инфракрасная лазеротерапия, УВЧ-терапия. В рамках комплексной реабилитации назначают сеансы гипербарической оксигенации. В восстановительный период особое внимание уделяется белковой диете с повышенным содержанием кальция, фосфора и магния — субстратов для формирования костной ткани.

Прогноз и профилактика

Остеомиелит грудины считается неблагоприятным заболеванием из-за объемного поражения, высокой частоты осложнений и комплексной терапии. Сочетание хирургического и консервативного лечения позволяет купировать воспалительный процесс, но даже при успешном выздоровлении остаются видимые рубцы и дефекты костной ткани. Профилактика заболевания заключается в рациональной подготовке к торакальным операциям, правильном введении послеоперационного периода.