Травма позвоночника — причины, симптомы, диагностика и лечение

Травма позвоночника – травматическое повреждение структур, образующих позвоночник (костей, связок, спинного мозга). Возникает в результате падений с высоты, дорожных, техногенных и природных катастроф. Проявления зависят от характеристик травмы, наиболее типичными симптомами являются боль и ограничение движений. При поражении спинного мозга или нервных корешков выявляются неврологические симптомы. Диагноз уточняется с помощью рентгенографии, МРТ, КТ и других исследований. Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим.

МКБ-10

S12 S22.0 S22.1 S32.0

• Причины
• Патологоанатомия
• Классификация
• Симптомы травм позвоночника
• Диагностика
• Лечение травм спинного мозга
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Травма позвоночника относится к частым травмам и составляет 2-12% от общего числа травм опорно-двигательного аппарата. В молодом и среднем возрасте чаще болеют мужчины, в пожилом — женщины. Травмы спинного мозга у детей встречаются реже, чем у взрослых. Обычно причиной является интенсивное травматическое воздействие, но у пожилых людей повреждения позвоночника могут возникать даже при незначительной травме (например, при обычном падении дома или на улице).

Последствия зависят от особенностей травмы спинного мозга. Значительную часть травм составляют серьезные повреждения. По статистике примерно 50% от общего количества травм заканчиваются инвалидностью. При травмах спинного мозга прогноз еще более неблагоприятный — от 80 до 95% больных становятся инвалидами, а летальный исход наступает примерно в 30% случаев. Лечение травм позвоночника проводят ортопеды-травматологи, вертебрологи и нейрохирурги.

Травма позвоночника

Причины

В большинстве случаев травмы позвоночника возникают в результате интенсивных воздействий: дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, обрушений (например, обрушение крыш зданий при землетрясениях, завалы в шахтах). Исключение составляют повреждения, возникающие на фоне предшествующих патологических изменений позвоночника, таких как остеопороз, первичная опухоль или метастазы. В таких случаях травма позвоночника часто бывает вызвана простым падением, ударом или даже трудным поворотом в постели.

Тип повреждения спинного мозга обычно можно предсказать по характеру удара. Так, при дорожно-транспортных происшествиях у водителя и пассажиров часто диагностируют хлыстовые травмы – повреждения задней части шеи вследствие резкого сгибания или разгибания шеи при экстренном торможении или при ударе автомобиля сзади. Кроме того, шейный отдел позвоночника страдает от травмы ныряльщика – прыжков вверх-вниз в воде в недостаточно глубоком месте. При падении с высоты часто наблюдается сочетанная травма: перелом нижнегрудного отдела позвоночника, перелом таза и перелом пяточной кости.

Патанатомия

Позвоночный столб состоит из 31-34 позвонков. При этом 24 позвонка соединяются между собой подвижными суставами, а остальные срастаются, образуя две кости: крестец и копчик. Каждый позвонок образован массивным телом, расположенным спереди, и дугой, расположенной сзади. Дуги позвонков являются вместилищем спинного мозга. Каждый позвонок, кроме I и II шейных, имеет семь отростков: один остистый, два поперечных, два верхних и два нижних суставных.

Между телами позвонков расположены эластичные межпозвонковые диски, а верхние и нижние суставные отростки соседних позвонков соединены суставами. Кроме того, позвоночник укреплен связками: задней, передней, надостной, межостистой и межостистой (желтые). Такая конструкция обеспечивает оптимальное сочетание устойчивости и подвижности, а межпозвонковые диски амортизируют нагрузку на позвоночник. I и II шейные позвонки имеют вид колец. Второй позвонок снабжен зубовидным отростком — своеобразной осью, вокруг которой голова вместе с первым позвонком вращается по отношению к телу.

Внутри дужек позвонков находится спинной мозг, покрытый тремя оболочками: мягкой, твердой и паутинной. В верхнепоясничном отделе спинной мозг сужается и заканчивается терминальной нитью, окруженной пучком корешков спинномозговых нервов (конский хвост). Кровоснабжение спинного мозга обеспечивается передней и двумя задними спинномозговыми артериями. Установлено, что мелкие ветви этих артерий распределены неравномерно (некоторые отделы имеют богатую коллатеральную сеть, образованную несколькими ветвями артерии, другие получают кровь из одной ветви), поэтому может быть вызвано поражение некоторых отделов спинного мозга не только прямыми деструктивными воздействиями, но и местными нарушениями кровообращения вследствие разрыва или сдавления мелкой артерии.

Классификация

В зависимости от наличия или отсутствия повреждения травмы спинного мозга делят на закрытые и открытые. В зависимости от уровня повреждения различают травмы поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника. В зависимости от характера повреждения различают:

• Травмы позвоночника.
• Деформации (разрывы или надрывы суставных сумок и связок без смещения позвонков).
• Перелом тел позвонков.
• Перелом дужек позвонков.
• Разрыв в поперечных отростках.
• Перелом позвоночных отростков.
• Перелом позвонков.
• Вывихи и подвывихи позвонков.
• Травматический спондилолистез (смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему в результате повреждения связок).

Кроме того, в клинической практике различают стабильные и нестабильные повреждения позвоночника. Стабильные повреждения — те, которые не представляют угрозы в плане дальнейшего усугубления травматической деформации, при нестабильных повреждениях деформация может усугубляться. Нестабильные повреждения спинного мозга возникают с одновременным нарушением целостности задних и передних структур позвонков, к таким повреждениям относятся переломо-вывихи, подвывихи, вывихи и спондилолистезы.

Важнейшее клиническое значение имеет принятое в травматологии и ортопедии разделение повреждений позвоночника на две большие группы: неосложненные (без повреждения спинного мозга) и осложненные (с повреждением спинного мозга). Различают три вида повреждения спинного мозга:

• Обратимый (сотрясение мозга).
• Необратимый (ушиб, синяк).
• Компрессия спинного мозга (компрессионная миелопатия) – возникает из-за отека, гематомы, сдавления поврежденных мягких тканей или фрагментов позвонков; часто формируются под влиянием нескольких факторов.

Симптомы травм позвоночника

Ушиб позвоночника проявляется разлитой болезненностью, подкожным кровоизлиянием, отеком и незначительным ограничением движений. При искривлениях в анамнезе обычно выявляется поднятие тяжестей. Больной жалуется на острую боль, ограничение движений, возможна болезненность при пальпации поперечных и остистых отростков, иногда отмечаются явления ишиаса. При переломе остистых отростков в анамнезе отмечают удар или резкое сокращение мышц, пострадавший жалуется на умеренную боль, пальпация оторванного отростка сильно болезненна.

При нарушении поперечных отростков возникает разлитая боль. Выявляют симптом Пайра (локальная боль в паравертебральной области, усиливающаяся при повороте туловища в противоположную сторону) и симптом неподвижной пятки (невозможность оторвать выпрямленную ногу от поверхности на стороне поражения в положении лежа на спине).). При хлыстовой травме отмечаются боли в шее и голове, онемение конечностей, возможны снижение памяти и невралгии. У молодых пациентов неврологическая симптоматика обычно выражена слабо и быстро исчезает; у пожилых людей иногда наблюдаются серьезные расстройства, вплоть до параличей.

При трансдентальном вывихе атланта (перелом аксиллярного зуба и смещение отломка вместе с атлантом кпереди) в анамнезе выявляют вынужденное сгибание головы или падение на голову. Больные с грубым смещением зуба и атланта погибают на месте вследствие сдавления продолговатого мозга. В других случаях отмечается фиксированное положение головы и боль в верхней части шеи, которая иррадиирует в затылок. При разрывных переломах атланта со значительным смещением отломков больные также погибают на месте, при отсутствии смещения или небольшом смещении возникает ощущение неустойчивости в голове, боль или потеря чувствительности в области шеи, теменных и затылочной области. Тяжесть неврологических симптомов может сильно различаться.

При переломах, переломовывихах, вывихах и подвывихах шейных позвонков возникают боли и ограничение движений в шее, выявляется расширение межостистого промежутка и локальное утолщение в области повреждения. Может определяться штыкообразная кривизна линии остистых отростков. Чаще поражаются нижние шейные позвонки, в 30% случаев отмечается поражение спинного мозга. В поясничном и грудном отделах позвоночника обычно диагностируют переломы и переломо-вывихи, сопровождающиеся задержкой дыхания в момент травмы, болью в области поражения, ограничением движений и напряжением мышц спины.

Симптомы травмы спинного мозга определяются уровнем и характером травмы. Критический уровень — IV шейный позвонок, при повреждении выше этого участка наступает паралич диафрагмы, приводящий к остановке дыхания и смерти пострадавшего. Двигательные расстройства обычно симметричны, за исключением конского хвоста и колото-резаных ранений. Отмечается нарушение всех видов чувствительности, возможно как ее снижение вплоть до полного исчезновения, так и парестезии. Страдают функции тазовых органов. Нарушается кровоток и лимфоток, что способствует быстрому образованию пролежней. При полных переломах спинного мозга нередко наблюдается изъязвление желудочно-кишечного тракта, осложненное массивным кровотечением.

Диагностика

Диагноз ставят с учетом анамнеза, клинической картины, данных неврологического осмотра и инструментальных исследований. При поражении поясничного, грудного и нижнешейного отделов позвоночника назначают рентгенографию позвоночника в двух проекциях. При поражении верхнешейного отдела (I и II позвонки) рентген проводят через рот. Иногда делается несколько фотографий в особой стилистике. При подозрении на повреждение спинного мозга проводят спиральную компьютерную томографию, восходящую или нисходящую миелографию, люмбальную пункцию с определением потока ликвора, МРТ позвоночника и вертебральную ангиографию.

Лечение травм позвоночника

Больным со стойкими легкими травмами назначают постельный режим, тепловые процедуры и массаж. Более тяжелые травмы позвоночника являются показанием к иммобилизации (положение на щите, корсетах, специальных воротниках), при необходимости перед иммобилизацией проводят вправление. Иногда используются черты скелета. Острые оперативные вмешательства выполняются при нарастании неврологической симптоматики (этот симптом свидетельствует о продолжающемся сдавлении спинного мозга). Плановые реконструктивные операции на позвоночнике с восстановлением и фиксацией поврежденных сегментов выполняются при неэффективности консервативного лечения.

Реабилитация после неосложненных травм спины включает в себя обязательную лечебную физкультуру. В первые дни после поступления больные выполняют дыхательную гимнастику, со второй недели — движения конечностями. Комплекс упражнений дополняется и усложняется постепенно. Наряду с ЛФК применяют тепловые процедуры и массаж. При осложненных травмах позвоночника назначают электроимпульсную терапию, препараты для стимуляции обмена веществ (ноотропил), улучшения кровообращения (кавинтон) и стимуляции регенерации (метилурацил). Используются гормоны стекловидного тела и тканей.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от уровня и тяжести травмы, а также временного интервала от момента травмы до начала полноценного лечения. При легких стабильных травмах позвоночника обычно наступает полное выздоровление. В случае повреждения позвоночника высок риск осложнений. Возможны урологические проблемы, гипостатическая пневмония и обширные пролежни с переходом в сепсис. Степень инвалидности очень высокая. Профилактика включает меры по снижению частоты травм.