Торакоабдоминальная травма — причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Торакоабдоминальная травма – травматическое повреждение, при котором происходит нарушение целостности диафрагмы, грудной и брюшной полостей. Могут выявляться нарушения дыхания, гемо- или пневмоторакс, кровохарканье, подкожная эмфизема, напряжение мышц передней брюшной стенки, боль в животе, дисфагия, признаки массивной кровопотери и другие симптомы торакальной или абдоминальной травмы. Диагноз ставят на основании анамнеза, жалоб, результатов осмотра, рентгенографии брюшной и грудной полости, торакоскопии, лапароскопии. Лечение — срочная лапаротомия, торакотомия или тораколапаротомия, ушивание поврежденных органов, возмещение кровопотери. По показаниям проводятся реанимационные мероприятия.

МКБ-10

T06.5 Травмы грудной клетки, связанные с травмами живота и таза

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы торакоабдоминальной травмы
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение торакоабдоминальной травмы
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Торакоабдоминальная травма считается одной из самых тяжелых неотложных состояний в торакальной и абдоминальной хирургии, что обусловлено разнообразием симптоматики, высокой вероятностью повреждения жизненно важных органов, массивной кровопотерей и травматическим шоком. Возникает в основном в результате криминальных происшествий, дорожно-транспортных происшествий, несчастных случаев на производстве. Среди больных преобладают мужчины трудоспособного возраста. По данным литературы летальность при этом виде травм колеблется от 60 до 80%. Большинство классических исследований торакоабдоминальных ранений относится ко Второй мировой войне, описано на основе наблюдений за солдатами с огнестрельными ранениями.

Торакоабдоминальная травма

Причины

причиной развития торакоабдоминальной травмы является травматическое воздействие: проникающее ранение острым предметом, огнестрельное ранение, удар или сдавление. 90% от общего числа случаев — открытые поражения, 10% — закрытые. Подавляющее большинство открытых травм носит криминальный характер, 90 % вызваны колющими или режущими предметами, 10 % — следствием применения огнестрельного оружия. Половина закрытых травм – результат дорожно-транспортных происшествий, четверть – падения с высоты. В 20% случаев выявляется железнодорожная авария в анамнезе, в 5% — сдавление тяжелым предметом (обычно на производстве). Бытовые и спортивные травмы встречаются редко.

Патогенез

Механизм патологических изменений при торакоабдоминальных повреждениях во многом определяется объемом и характером повреждения органов грудной клетки и брюшной полости. Причиной нарушений дыхания являются нарушения дыхания вследствие повреждения грудной стенки и уменьшения объема легких на фоне разрывов паренхимы легких, пневмоторакса или гемоторакса, а также ухудшение проходимости дыхательных путей в результате разрывов в бронхах, скопление крови в их просвете, избыточная продукция слизи и рефлекторный бронхоспазм. Вследствие снижения продукции сурфактанта формируются ателектазы. Вследствие нарушения питания тканей и изменения проницаемости клеточных мембран в интерстиции возникает отек. При тяжелых травмах может развиться шоковое легкое.

Разрыв диафрагмы усугубляет вышеперечисленные нарушения, провоцирует физиологический дисбаланс в состоянии органов брюшной и грудной полостей, изменение внутрибрюшного давления, ухудшение легочной вентиляции, нарушение венозного и лимфатического оттока из легких и ОАД. При поражении полых органов желудка происходит обильное обсеменение бактериальной флорой. Возникает токсикоз, парез кишечника, развивается перитонит. Повреждение паренхиматозных органов сопровождается обильным кровотечением. Быстро нарастающая гиповолемия, интенсивные болевые импульсы, прогрессирующие нарушения дыхания и токсемия обусловливают развитие травматического шока.

Классификация

Торакоабдоминальные травмы классифицируют по нескольким критериям. С учетом наличия или отсутствия раневого канала различают открытые и закрытые повреждения. В зависимости от стороны различают правостороннее, левостороннее и двустороннее поражение. Повреждение возможно без повреждения внутренних органов, при изолированном повреждении ОБП или ОГК, при одновременном поражении органов, расположенных в двух полостях. В научных работах обычно используется систематизация открытых ран А. Ю. Созона-Ярошевича, составленная автором на основе материалов, собранных в годы Великой Отечественной войны. Классификация основана на взаимосвязи раневого канала с некоторыми анатомическими образованиями:

• На грудную клетку: с нарушением целостности плевральной полости или без него; с ущербом или без ущерба для ОГК. Отдельно выделяют травмы с наличием или отсутствием повреждения околосердечной сумки.
• В брюшную полость: торакоперитонеальный — проникающий в брюшную полость; торакоретроперитонеальная – распространяется в забрюшинное пространство. Все травмы, входящие в эту группу, могут быть с повреждением или без повреждения органов в БП, забрюшинном пространстве. При забрюшинных травмах возможно нарушение целостности спинного мозга.
• На диафрагму: могут быть повреждены сухожильный центр, передний, боковой или задний скат брюшной непроходимости.

Кроме того, в клинической практике используется классификация, основанная на преобладании признаков поражения тех или иных органов, которая включает четыре группы повреждений. Первая — с преобладающими симптомами травм ОГК (18%), вторая — с возникновением травм ОБП (42%), третья — с примерно одинаково тяжелым поражением органов в обеих полостях (29%), четвертая — с изолированными разрывами диафрагмы или без проявлений с соматической стороны (11%).

Симптомы торакоабдоминальной травмы

Симптомы сильно варьируют, определяются механизмом и тяжестью травмы. В большинстве случаев больные поступают в приемное отделение в тяжелом состоянии, что затрудняет или делает невозможным уточнение жалоб. Клиническая картина складывается из симптомов поражения органов грудной клетки и живота, признаков смещения ОБП в грудную полость, дыхательной недостаточности и проявлений внутреннего кровотечения. При первом осмотре могут быть обнаружены ссадины, язвы и гематомы, указывающие на возможную локализацию поражений. Симптомами ОГК являются подкожная эмфизема, ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Возможно кровохарканье. Крепитация определяется при переломе ребер. При поражении перикарда тоны сердца приглушены или не выслушиваются.

При ранениях грудной клетки достоверным свидетельством торакоабдоминальной травмы считают выпадение содержимого брюшной полости через рану. Чаще всего отмечается эвентрация области большого сальника. Иногда сальник попадает в поле зрения вглубь при исследовании раневого канала. При ранении желудка наблюдается рвота кровью. Общими признаками поражения брюшной полости являются вздутие живота и напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины и парез кишечника. При травмах и разрывах паренхиматозных органов нередко определяют массивное внутреннее кровотечение. При поражении тонкой или толстой кишки быстро возникает перитонит. Могут быть симптомы, связанные с перемещением ОБП в область грудной клетки и смещением ОГК: дисфагия, диспепсия, острый заворот желудка, тахикардия, цианоз, выраженная одышка.

Торакоретроперитонеальные повреждения проявляются болью и припухлостью в поясничной области. Поражение почек сопровождается гематурией, спинного мозга — нарушением чувствительности и движений, нарушениями функций органов малого таза. При переломах костей таза отмечаются боли, выявляются гематомы, возможна нестабильность тазового кольца. Тяжелые переломы таза являются источником сильного внутреннего кровотечения. Кровопотеря вследствие поражения печени, селезенки, крупных сосудов или костей таза провоцирует выраженные гемодинамические нарушения, нарушения свертываемости крови, сбои в работе сердечно-сосудистой и мочевыводящей систем, играет ведущую роль в развитии травматического шока.

Осложнения

Осложнения торакоабдоминальной травмы можно разделить на три большие группы: возникающие в первые часы, развивающиеся в раннем периоде и проявляющиеся в отдаленном периоде. К первой группе относятся опасные для жизни состояния, вызванные скоплением крови или воздуха в плевральной или перикардиальной полости. Тампонада перикарда может вызвать остановку сердца, напряженный пневмоторакс и массивный гемоторакс могут вызвать коллапс легкого и острую дыхательную недостаточность. Массивное кровотечение может осложниться диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, что может привести к летальному исходу.

В раннем послеоперационном периоде высока вероятность раневого инфицирования, связанного с ослаблением организма, экзогенной и эндогенной бактериальной контаминацией тканей. Наиболее серьезными инфекционными осложнениями являются перитонит и сепсис. В ряде случаев выявляют кишечную непроходимость вследствие пареза кишечника, гиповентиляционной пневмонии, тромбоза крупных сосудов, легочной эмболии и полиорганной недостаточности. К отдаленным осложнениям относятся спаечная болезнь, нарушения деятельности различных органов, связанные с их резекцией, рубцовые процессы и постреанимационные состояния.

Диагностика

Патологию диагностируют торакальные и абдоминальные хирурги, при переломах тазовых костей, ребер и позвоночника к обследованию привлекаются травматологи, при повреждении спинного мозга — нейрохирурги, при ретроабдоминальных травмах — урологи. Диагностика торакоабдоминальных повреждений представляет значительные трудности. По данным исследователей, у 30-70% пострадавших повреждение диафрагмы не распознается, на основании преобладания того или иного симптома ставится диагноз торакальной или абдоминальной травмы. Тяжесть состояния больного и необходимость оказания неотложной медицинской помощи ограничивают возможности специалистов в выборе методов диагностики. УЗИ, КТ и МРТ применяют редко, что связано с необходимостью репозиции, другими особенностями процедур, негативно влияющими на состояние больного. В перечень исследований входят следующие мероприятия:

• Вопросы, экзамены. Врач выясняет жалобы больного и обстоятельства травмы. При нахождении пострадавшего в бессознательном состоянии информация о характере травматического воздействия уточняется у сопровождающих лиц и фельдшеров. При осмотре обращают внимание на признаки, которые могут свидетельствовать о разрыве диафрагмы, одновременном повреждении ОБП и ОГК.
• Пальцевое исследование раны. Выполняется при ранении в грудную стенку. Позволяет выявить разрыв диафрагмы у 73% больных. Неэффективно или технически сложно, если рана расположена выше VII ребра, в паравертебральной или парастернальной зоне.
• Рентгенография. Это наиболее доступное и информативное неинвазивное исследование, в тяжелых случаях его проводят без перевязки (на носилках). Определяется высокое положение диафрагмы, газ в брюшной полости. Возможно смещение ОБП в грудную полость. При введении контраста в плевральную полость визуализируются полоски материала в брюшной полости. Рентгенограмма грудной клетки показывает переломы ребер, пневмоторакс и гемоторакс; Рентгенограммы позвоночника и таза иногда показывают переломы.
• Инвазивное исследование. По результатам торакоцентеза и лапароцентеза кровь определяется в обеих полостях. Торакоскопию проводят для уточнения характера и степени повреждения ОГК. При лапароскопии можно визуализировать разрыв печени или селезенки.
• Лабораторные тесты. Они позволяют оценить тяжесть кровопотери, степень метаболических нарушений и дисфункций в различных органах. При оценке результатов учитывают, что на начальных стадиях из-за продолжающегося кровотечения данные анализа крови могут неточно отражать тяжесть кровопотери.

Лечение торакоабдоминальной травмы

Больных с данной патологией экстренно госпитализируют в отделение абдоминальной или торакальной хирургии, проводят экстренные оперативные вмешательства. Тяжесть состояния больного требует постоянной интенсивной терапии и максимального уменьшения объема инвазивных манипуляций на начальном этапе лечения. По условиям оказания медицинской помощи, характеру консервативных и оперативных мероприятий можно выделить следующие этапы:

• Догоспитальный. Обеспечивает освобождение верхних дыхательных путей, оксигенотерапию, ИВЛ, струйные инъекции солевых и коллоидных растворов для коррекции гиповолемии, введение гидрокарбоната натрия для устранения ацидоза, сердечных гликозидов, гормональных и антигистаминных препаратов для поддержания деятельности органов и систем,
• Подготовка к операции. При поступлении по показаниям производят трахеотомию, продолжают инфузионное лечение, проводят реанимационные мероприятия, проводят гемотрансфузии и кровезамещения. Обязательным этапом предоперационной подготовки является дренирование плевральной полости.
• Хирургия. Могут быть рекомендованы торакотомия, лапаротомия или тораколапаротомия. Операция включает тщательную ревизию полостей, ушивание разрывов паренхиматозных органов, восстановление целостности полых органов, ушивание разрыва диафрагмы и дренирование. Иногда необходима резекция печени, кишечника и других органов, введение колостомы или разгрузочной холецистостомы.
• Послеоперационный период. Больного доставляют в отделение реанимации, контролируют жизненные функции, при необходимости применяют средства жизнеобеспечения, продолжают переливание крови, кровезаменителей, инфузии других растворов, введение сердечных препаратов, препаратов для стимуляции диуреза и др. назначаются антибиотики, выполняются перевязки.

В зависимости от особенностей травмы основные лечебные мероприятия могут быть дополнены фиксацией переломов таза, дренированием забрюшинных гематом и другими манипуляциями. После улучшения состояния больных их переводят на общестационарные условия, а затем на амбулаторное лечение, продолжают перевязки и лечение антибиотиками, направляют на физиотерапевтические процедуры и проводят реабилитацию. В последующем некоторым пациентам требуются плановые вмешательства, например закрытие колостомы.

Прогноз и профилактика

Прогноз при торакоабдоминальных травмах всегда серьезный. По оценкам специалистов, летальность при данном виде травм составляет в среднем 27,7%. Результат зависит от объема поражения внутренних органов и наличия угрожающих жизни состояний, правильности диагноза, времени начала лечебных мероприятий, состояния организма больного, возникновения осложнений во время операции и в послеоперационном периоде послеоперационный период и другие факторы. Профилактика включает меры по предупреждению дорожно-транспортных происшествий и криминального травматизма, снижению уровня травматизма на производстве.