Перелом мыщелков большеберцовой кости — причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом мыщелков большеберцовой кости – нарушение целостности латеральных отделов верхней части большеберцовой кости. Относится к числу внутрисуставных переломов. Может сопровождаться смещением или вдавлением отломков. Проявляется резкой болью, гемартрозами, выраженным ограничением движений в коленном суставе и снижением опоры. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии, реже используют КТ. Тактика лечения зависит от вида перелома, могут применяться гипсовые повязки, скелетное вытяжение и различные хирургические методики.

МКБ-10

S82.1 Перелом проксимального отдела большеберцовой кости

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы перелома мыщелка
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости
  • Консервативное лечение
  • Хирургия
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Перелом мыщелков большеберцовой кости — внутрисуставное повреждение латеральных отделов верхнего эпифиза большеберцовой кости. Обычно сопровождается смещением или депрессией участка суставной поверхности, поэтому характеризуется тенденцией к развитию посттравматического артроза. На его долю приходится примерно 13% от общего числа повреждений трубчатых костей, выявляют у лиц всех возрастов и полов, часто встречаются в составе политравмы. Мыщелковые переломы могут быть связаны с повреждением связок колена, повреждением мениска, переломом малоберцовой кости и переломом межмыщелкового возвышения.

Перелом мыщелков большеберцовой кости

Причины

Перелом мыщелков большеберцовой кости возникает в результате прямого удара в область коленного сустава, падения на колено или на прямые ноги (в последнем случае, как правило, переломы с образуются отпечатки осколков). Существуют следующие основные причины:

• Дорожно-транспортные происшествия. Они занимают значительную долю в структуре заболеваемости. У пешеходов травмы возникают при ударе верхней части голени бампером автомобиля (половина от общего числа травм) или при падении колена на асфальт. У пассажиров и водителей поражение провоцируется ударом в переднюю панель автомобиля. При ДТП это нарушение часто встречается в составе сочетанной и сочетанной травмы.
• Падение с высоты. Они составляют 15-20% от общего числа случаев данной нозологии. Переломы могут образовываться как при ударе колена о землю, так и при непрямом механизме травмы. Во втором случае причиной травмы является боковое искривление голени кнаружи или внутрь, сопровождающееся значительной нагрузкой на ограниченный участок суставной поверхности.

Иногда этот вид перелома большеберцовой кости выявляют у спортсменов (лыжников, футболистов и др.), он развивается в результате высокоэнергетического воздействия, например, падения на большой скорости, столкновения с соперником или препятствием. У лиц пожилого возраста, страдающих остеопорозом, повреждения могут развиваться при легком травматическом воздействии — подвороте ноги или падении на улице, в ряде случаев остаются недиагностированными из-за стертой клинической картины.

Патогенез

При переломе мыщелков наблюдается повреждение суставного хряща, поверхностного кортикального слоя, подлежащей губчатой ​​кости в эпифизарной и метафизарной зонах. В результате губчатая кость, имеющая трабекулярное строение, «скручивается», формируется импрессионный перелом (компрессионный), для которого характерно уменьшение высоты пораженного участка. Суставная поверхность голени становится неконгруэнтной, на ней образуется «ступенька».

Плотные продольные переломы кортикального слоя кости, из-за которых линия перелома может выходить за пределы мыщелков вплоть до диафиза. Реже встречаются не компрессионные переломы, а отрывные переломы, при которых фрагмент кости вместе с прикрепленными к нему структурами мягких тканей, такими как внутренняя коллатеральная связка, отделяются и отодвигаются от остальной кости.

К верхней части большеберцовой кости прилегает или прикрепляется большое количество различных мягкотканных образований, что объясняет высокую вероятность одновременного повреждения менисков и связок при всех видах мыщелковых переломов. Все эти особенности обусловливают высокую вероятность формирования вторичного артроза в отдаленном периоде. Риск развития дегенеративно-дистрофических изменений напрямую зависит от своевременности и адекватности репозиции отломков.

Классификация

Возможны переломы со смещением и без смещения. Наиболее часто диагностируются переломы латерального мыщелка большеберцовой кости, на втором месте по частоте — переломы обоих мыщелков, на третьем — повреждения медиального мыщелка. Открытые переломы составляют около 8% от общего числа травм. По классификации АО (Универсальная международная классификация переломов длинных костей) различают три типа мыщелковых поражений:

• Внутрисуставно (тип А). Включает отрывные переломы, простые и сложные (множественные) переломы метафизов большеберцовой кости.
• Неполная внутрисуставная (тип В). Он состоит из изолированных переломов мыщелков без вдавления, с вдавлением, с вдавлением и образованием осколков.
• Полная внутрисуставная (тип С). Включает повреждение обоих мыщелков без компрессии, с компрессией, с компрессией и фрагментацией.

Симптомы перелома мыщелков

В момент травмы возникает резкая боль в колене. Колено увеличено в объеме, при переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости можно обнаружить варусную деформацию, при переломе наружного — вальгусную. Опора значительно ограничена, активные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены из-за боли. Самостоятельный подъем выпрямленной конечности невозможен. Патологическая подвижность наблюдается при боковых движениях сустава.

При осмотре выявляют увеличение диаметра голени на уровне мыщелков по сравнению со здоровой стороной. Слегка надавливая пальцем на мыщелки, обычно можно четко определить зону максимальной болезненности. Наблюдается выраженный гемартроз, иногда вызывающий нарушение местного кровообращения. Объем сустава увеличен, переднебоковые зоны выше и ниже надколенника отекают за счет скопления жидкости.

Осложнения

Иногда переломы мыщелков сопровождаются сдавлением нервов и сосудов. Перелом наружного мыщелка может сочетаться с разрывом шейки или головки малоберцовой кости, в таких случаях возможно повреждение малоберцового нерва, проявляющееся двигательными и чувствительными нарушениями в зоне иннервации. После завершения лечения нередко наблюдаются контрактуры различной степени тяжести, обусловленные длительной иммобилизацией, недостаточно точным сопоставлением отломков, рубцеванием мягких тканей.

Основным осложнением отдаленного периода является остеоартроз коленного сустава. При сложных переломах, неправильном лечении, неточном сопоставлении отломков большеберцовой кости отмечается тенденция к быстрому прогрессированию дегенеративных изменений, ранней инвалидизации больных, требующей установки эндопротеза. Даже при адекватном лечении, хороших функциональных результатах остеоартроз может развиться через 20-30 лет после травмы.

Диагностика

Диагноз перелома мыщелков большеберцовой кости устанавливает врач-травматолог на основании данных анамнеза, результатов внешнего осмотра и дополнительных исследований. Используются следующие процедуры:

• Объективное обследование. В пользу переломов эпифизов и метафизов большеберцовой кости свидетельствуют резкая боль, усиливающаяся при надавливании на больной мыщелок, типичное нарушение конфигурации пораженного участка и быстро возникающие значительные гемартрозы. Крепитация отломков нехарактерна.
• Рентгенография коленного сустава. Является основным методом инструментальной диагностики. Рентгенограммы выполняются в двух проекциях. В подавляющем большинстве случаев это позволит достоверно установить не только факт наличия перелома мыщелка, но и характер смещения отломков.
• Другие методы визуализации. При неоднозначных результатах рентгенографии больного направляют на КТ коленного сустава. При подозрении на одновременное повреждение мягкотканных структур (связок или менисков) назначают МРТ коленного сустава.

Наличие данных в пользу поражения сосудисто-нервного пучка является основанием для осмотра сосудистым хирургом и нейрохирургом.

КТ колена. Тонкий перелом латерального мыщелка со смещением.

Лечение перелома мыщелков большеберцовой кости

Первая помощь заключается в иммобилизации конечности лонгетой от стопы до верхней трети бедра и срочной доставке пострадавшего в лечебное учреждение. Лечение данной патологии проводят в условиях травматологического отделения. При поступлении травматолог прокалывает коленный сустав и вводит новокаин для обезболивания перелома. Дополнительные тактики определяются с учетом особенностей поражения.

Консервативное лечение

При неполных переломах, трещинах голени, краевых переломах без смещения в схеме лечения назначают гипсовую повязку на 6-8 недель. Назначают обезболивающие, ходьбу на костылях и приподнятое положение конечности в периоды отдыха. Направить больного на УВЧ и ЛФК. После окончания иммобилизации рекомендуется продолжать пользоваться костылями и не опираться на конечность в течение 3 мес с момента травмы.

При переломах со смещением, в зависимости от вида повреждения большеберцовой кости, лечение включает одномоментную мануальную репозицию с последующей тракцией или тракцией без предварительной репозиции. Наличие небольшого смещения позволяет использовать клеевую растяжку. При переломе одного мыщелка или обоих мыщелков со значительным смещением, переломе одного мыщелка с подвывихом или вывихе другого мыщелка применяют скелетное вытяжение.

Тракция обычно сохраняется в течение 6 недель, в течение которых проводятся тренировки. Затем тракцию снимают, больному рекомендуют ходить на костылях, не опираясь на ногу. Отличительной особенностью внутрисуставных переломов в верхней части голени является замедленное сращение, поэтому легкую нагрузку на ногу разрешают только через 2 мес, а полную опору — через 4-6 мес.

Хирургическое лечение

Показанием к оперативному лечению являются безуспешная попытка вправления отломков, выраженная компрессия отломков, перелом отломка в полости сустава, сдавление сосудов или нервов, перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со смещением с отказом закрытой репозиции. Операции проводят в плановом порядке через несколько дней после поступления.

Поскольку использование скелетных признаков в значительном числе случаев не позволяет точно сопоставить фрагменты, в настоящее время расширяется список показаний к операции. Специалисты травматологии и ортопедии все чаще предлагают пациентам оперативное лечение не только при перечисленных выше травмах, но и при возможных переломах мыщелков с достаточно выраженным смещением отломков.

• При обычных здоровых травмах делают артротомию. Фрагменты, свободно лежащие в полости сустава, удаляют. Крупные отломки вправляют и фиксируют винтом, производят интрамедуллярный или внекостный остеосинтез гвоздем, спицами или специальными Г- и Т-образными опорными пластинами.
• При многооскольчатых повреждениях голени и открытых переломах производят наружный остеосинтез аппаратом Илизарова.
• При свежих переломах со значительной компрессией, нескорректированных и застарелых переломах, а также вторичном проседании мыщелков вследствие преждевременной нагрузки на кость производят костно-пластическую операцию по Ситенко.

По методу Ситенко вскрывают сустав, производят остеотомию, приподнимают верхний фрагмент мыщелка так, чтобы суставная поверхность оказалась на одном уровне и в одной плоскости с поверхностью другого мыщелка, а затем клином из аутогенной или гетерогенной кости вставляется в образовавшуюся щель. Фрагменты фиксируются стяжными винтами и пластиной. После остеосинтеза рану послойно ушивают и дренируют. При стабильной фиксации иммобилизация в послеоперационном периоде не требуется.

Дренаж удаляют на 3-4 сутки, затем начинают ЛФК с пассивными движениями для предупреждения развития посттравматической контрактуры сустава. Послеоперационное лечение включает анальгетики, антибиотики, тепловые процедуры (озокерит, парафин). После уменьшения боли приступают к активной разработке сустава. Легкая осевая нагрузка на конечность при традиционном остеосинтезе разрешается через 3-3,5 мес, при костной трансплантации — через 3,5-4 мес. Полная поддержка на ноге возможна через 4-4,5 месяца.

Прогноз

Прогноз при адекватном сопоставлении отломков, соблюдении рекомендаций врача и сроков лечения обычно удовлетворительный. Отсутствие полной анатомической репозиции, а также преждевременная осевая нагрузка могут спровоцировать впадение большеберцового фрагмента, что вызывает формирование вальгусной или варусной деформации конечности с последующим развитием прогрессирующего посттравматического артроза.

Профилактика

Первичная профилактика переломов мыщелков большеберцовой кости включает мероприятия по предупреждению падений с высоты, бытовых и дорожно-транспортных травм. Профилактика отдаленных осложнений со стороны врачей предполагает выбор оптимальной лечебной тактики с учетом характера травмы, со стороны больного — строгое соблюдение рекомендаций, регулярную ЛФК для профилактики контрактур.