Повреждение нерва — причины, симптомы, диагностика и лечение

Повреждение нерва — это полное или частичное нарушение целостности нерва в результате травмы, шока или сдавления. Может возникнуть при всех видах травм. Сопровождается нарушением чувствительности, выпадением двигательных функций и развитием трофических нарушений в зоне иннервации. Это серьезная травма, которая часто приводит к частичной или полной инвалидности. Диагноз ставят на основании клинических признаков и данных стимуляционной электромиографии. Лечение комплексное, сочетающее консервативные и хирургические мероприятия.

МКБ-10

С44 С54 С74 С84

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы поражения нерва
• Диагностика
• Лечение повреждения нерва
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Повреждение нерва — распространенная серьезная травма, вызванная полным или частичным разрывом нервного ствола. Нервная ткань плохо регенерирует. Кроме того, при таких повреждениях в дистальном отделе нерва развивается валлеровская дегенерация — процесс, при котором нервная ткань рассасывается и замещается рубцовой тканью. Поэтому благоприятный исход лечения трудно гарантировать даже при наличии высококвалифицированного хирурга и адекватного восстановления целостности нервного ствола. Повреждение нерва часто вызывает инвалидность и инвалидность. Лечением таких травм и их последствий занимаются нейрохирурги и травматологи.

Повреждение нерва

Причины

Закрытые повреждения нерва возникают в результате сдавления мягких тканей инородным телом (например, при блокаде), удара тупым предметом, изолированного сдавления нерва опухолью, костным фрагментом при переломе или вывихе конец кости при вывихе. Открытые повреждения нервов в мирное время чаще являются следствием резаных ранений, в ходе боевых действий — огнестрельных ранений. Закрытые травмы обычно бывают неполными, поэтому протекают более благоприятно.

Патогенез

Поражение нерва сопровождается потерей чувствительности, нарушением двигательной функции и трофическими расстройствами. В автономной зоне иннервации чувствительность полностью отсутствует, в смешанных зонах (участки перехода иннервации с одного нерва на другой) выявляются участки пониженной чувствительности, перемежающиеся с участками гиперпатии (извращение чувствительности, где боли, зуд) или другие неприятные переживания, возникающие в ответ на воздействие безобидных раздражителей). Нарушение двигательных функций проявляется вялыми параличами иннервируемых мышц.

Кроме того, в зоне поражения развиваются ангидроз кожи и вазомоторные расстройства. В течение первых трех недель наблюдается теплая фаза (кожа краснеет, температура повышена), которая сменяется холодовой фазой (кожа холодеет и приобретает синюшный оттенок). Со временем в зоне поражения появляются трофические нарушения, характеризующиеся истончением кожи, снижением ее тургора и эластичности. В отдаленном периоде выявляют тугоподвижность суставов и остеопороз.

Классификация

В зависимости от тяжести поражения нервов в практической неврологии и травматологии выделяют следующие нарушения:

• Встряхнуть. Морфологические и анатомические нарушения отсутствуют. Чувствительность и двигательные функции восстанавливаются через 10-15 дней после травмы.
• Контузия (контузия). Анатомическая непрерывность нервного ствола сохранена, возможны единичные повреждения эпиневральной оболочки и кровоизлияния в нервную ткань. Функции восстанавливаются примерно через месяц после травмы.
• Сжатие. Тяжесть нарушений прямо зависит от тяжести и длительности компрессии; могут наблюдаться как незначительные преходящие нарушения, так и стойкая потеря функции, требующая хирургического вмешательства.
• Частичное повреждение. Наблюдается выпадение отдельных функций, нередко в сочетании с явлениями раздражения. Самопроизвольного выздоровления обычно не происходит, необходима операция.
• Полный перерыв. Нерв делится на два конца — периферический и центральный. При отсутствии лечения (а в ряде случаев при адекватном лечении) срединный фрагмент замещается участком рубцовой ткани. Самопроизвольное выздоровление невозможно, тогда возникает нарастающая атрофия мышц, нарушения чувствительности и трофические расстройства. Хирургическое лечение необходимо, но результат не всегда удовлетворительный.

Симптомы повреждения нерва

Поражение локтевого нерва в первую очередь проявляется двигательными нарушениями. Активное сгибание, истончение и приведение V и IV и частично III пальцев невозможно, мышечная сила сильно ослаблена. В течение 1-2 месяцев развивается атрофия межкостных мышц, в результате чего контуры пястных костей начинают резко выделяться на тыле кисти. В отдаленном периоде возникает характерная деформация кисти в виде когтя. Средние и дистальные фаланги V и IV пальцев находятся в согнутом состоянии. Противопоставить мизинец невозможно. На локтевой стороне кисти наблюдаются нарушения чувствительности, секреторные и вазомоторные расстройства.

Поражение срединного нерва сопровождается выраженным нарушением чувствительности. Кроме того, уже в первом периоде отчетливо видны трофические, секреторные и вазомоторные нарушения. Кожа в области иннервации шелушащаяся, блестящая, синюшная, сухая, гладкая, легко травмируется. Ногти I-III пальцев исчерчены, подкожная клетчатка ногтевых фаланг атрофирована. Характер двигательных нарушений определяется уровнем поражения нерва.

Низкие поражения сопровождаются параличом мышц тенара, высокие поражения сопровождаются нарушением ладонного сгибания, пронации предплечья, разгибанием средних фаланг III и II пальцев и сгибанием I-III пальцев. Сопротивление и отведение первого пальца невозможно. Мышцы постепенно атрофируются, развивается их фиброзная дегенерация, поэтому при давности травмы более года восстановление их функции становится невозможным. Образуется «обезьянья рука».

Поражение лучевого нерва на уровне плеча или подмышечной области сопровождается выраженными двигательными нарушениями. Возникает паралич разгибателей кисти и предплечья, проявляющийся симптомом свисающей или «свисающей» кисти. При поражении нижележащих отделов развиваются только нарушения чувствительности (обычно по типу гипестезии). Страдают тыльная поверхность лучевой стороны кисти и фаланги I-III пальцев.

Поражение седалищного нерва проявляется уменьшением сгибания голени, параличом пальцев и стопы, потерей чувствительности по задней поверхности бедра и почти всей голени (кроме внутренней поверхности), а также потерей Ахиллесов рефлекс. Возможна каузалгия — нестерпимая жгучая боль в зоне иннервации поврежденного нерва, распространяющаяся на всю конечность, а иногда и на туловище. Нередко наблюдается частичное поражение нерва с выпадением функции отдельных его ветвей.

Поражение большеберцового нерва проявляется выпадением ахиллова рефлекса, нарушением чувствительности наружного края стопы, подошвы и тыла голени. Формируется типичная деформация: стопа разогнута, задняя группа мышц голени атрофирована, пальцы согнуты, свод стопы углублен, пятка выступает вперед. Ходьба на цыпочках, поворот стопы внутрь, а также сгибание пальцев и стопы невозможна. Как и в предыдущем случае, часто развивается каузалгия.

Поражение малоберцового нерва сопровождается параличом разгибателей пальцев и стопы, а также мышц, обеспечивающих наружную ротацию стопы. Отмечаются нарушения чувствительности по тылу стопы и наружной поверхности голени. Формируется характерная походка: больной высоко поднимает икру, сильно сгибает колено, затем опускает ногу на носок и только потом на подошву. Каузалгии и трофические расстройства обычно не выражены, ахиллов рефлекс сохранен.

Диагностика

В диагностике большую роль играют осмотр, пальпация и неврологическое обследование. При осмотре обращают внимание на характерные деформации конечности, цвет кожных покровов, трофические нарушения, вазомоторные расстройства и состояние различных групп мышц. Все данные сравниваются со здоровой конечностью. При пальпации оценивают влажность, эластичность, тургор и температуру в различных отделах конечности. Затем проводится исследование чувствительности, в ходе которого сравниваются ощущения на здоровой и больной конечностях. Определяют тактильную, болевую и температурную чувствительность, чувство локализации раздражения, суставно-мышечную чувствительность, стереогноз (узнавание предмета на ощупь, без зрительного контроля), а также чувство двухмерных раздражений (определение фигур, цифры или буквы, которые врач «рисует» на коже пациента).

Ведущим дополнительным методом исследования в настоящее время является стимулирующая электромиография. Эта методика позволяет оценить глубину и степень поражения нерва, определить скорость проведения импульса, функциональное состояние рефлекторной дуги и т д. Наряду с диагностическим значением, эта методика имеет и определенное прогностическое значение, так как позволяет определить ранние признаки восстановления нерва.

Лечение повреждения нерва

Лечение комплексное, используются как хирургические методики, так и консервативная терапия. Консервативные мероприятия начинаются с первых дней после травмы или операции и продолжаются до полного выздоровления. Их цель – предупреждение развития контрактур и деформаций, стимуляция репаративных процессов, улучшение трофики, поддержание тонуса мышц, профилактика фиброза и рубцевания. Применяют ЛФК, массаж и физиотерапию, в том числе УВЧ, электрофорез с новокаином, кальцием и гиалуронидазой, парафин, озокерит и электростимуляцию. Назначается медикаментозно-стимулирующая терапия: витамины В12 и В1, бендазол с никотиновой кислотой, АТФ.

Показаниями к операции являются вегето-трофические расстройства, нарушения чувствительности и двигательные нарушения в зоне иннервации поврежденного нерва. В зависимости от характера травмы и рубцовых изменений могут быть выполнены невролиз (иссечение рубца в оболочке нерва), эпиневральный шов (сопоставление нерва и шва оболочки) или нейропластика. В то же время для точного сопоставления идентичных пучков поврежденных концов нервного ствола широко используются микрохирургические методики.

Прогноз и профилактика

Наилучшие результаты достигаются при ранних оперативных вмешательствах — в среднем не более 3 мес с момента травмы, при повреждении нервов кисти — не более 3-6 мес с момента травмы. Если по каким-либо причинам операция не была проведена в ранние сроки, ее следует проводить в отдаленные сроки, так как восстановительные хирургические мероприятия почти всегда в той или иной степени улучшают функцию конечности. Однако значительного улучшения двигательных функций при поздних вмешательствах ожидать не следует, так как мышцы со временем подвергаются фиброзной дистрофии. Профилактика включает меры по предотвращению травм, своевременное лечение заболеваний, которые могут вызвать поражение нервов.