Спондилолистез — причины, симптомы, диагностика и лечение

Спондилолистез – смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Причиной развития патологии являются врожденные аномалии, травмы, опухоли, дегенеративные изменения позвоночника или спондилолиз. Спондилолистез проявляется ограничением подвижности пораженного участка и болью в пояснице. При сужении позвоночного канала и сдавлении нервных корешков могут выявляться неврологические симптомы. Диагноз ставят на основании рентгенографии, при необходимости назначают КТ и МРТ. Лечение обычно консервативное, при неэффективности проводят оперативные вмешательства.

МКБ-10

M43.1 Спондилолистез

• причины спондилолистеза
• Классификация
• Симптомы спондилолистеза
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение спондилолистеза
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Спондилолистез – заболевание, при котором один позвонок смещается по отношению к другому. В подавляющем большинстве случаев поражается поясничный отдел позвоночника, при этом обычно поражается L4-L5, реже выявляется патология на уровне L3-L4. Спондилолистезом страдают люди всех возрастов, в том числе наиболее активная и работоспособная категория населения (от 20 до 40 лет). По разным данным, этим заболеванием страдает от 2 до 6% населения.

Можно наблюдать две формы спондилолистеза: более распространенный антеролистез (вышележащий позвонок смещен кпереди) и менее распространенный ретролистез (вышележащий позвонок смещен кзади). Спондилолистез может быть изолированным, но чаще встречаются сочетания с другими заболеваниями позвоночника: спондилолизом, спондилоартрозом, остеохондрозом, кифозом, сколиозом и др. лечением спондилолистеза занимаются вертебрологи или ортопеды-травматологи.

Спондилолистез

Причины спондилолистеза

При рассмотрении причин в вертебрологии, травматологии и ортопедии выделяют пять видов спондилолистеза:

• Диспластический спондилолистез. Возникает в результате врожденных пороков развития позвоночника: несращения дужек позвонков (spina bifida), гипоплазии дужек позвонков, гипоплазии поперечных или суставных отростков, а также аномально высокого положения пятого поясничного позвонка. Обычно возникает в детстве или раннем подростковом возрасте и развивается постепенно по мере роста позвоночника. В случае тяжелых нарушений развития она может быть выраженной.
• Истмический спондилолистез. Вызывается дефектом дуги позвонка (спондилолизом) вследствие усталостного перелома, возникшего вследствие повышенного напряжения и многократного чрезмерного разгибания поясничного отдела позвоночника. Часто выявляется у спортсменов (гимнастов, гребцов, регбистов и так далее), но может диагностироваться и у людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Выявляется у больных всех возрастов, при этом у детей обычно наблюдается легкая степень, у взрослых не выше средней.
• Дегенеративный (инволютивный) спондилолистез. Возникает в результате артритических изменений в суставах позвонков. Остеоартрит вызывается дегенеративными изменениями в хрящах. Этот вариант спондилолистеза в основном диагностируют у пациентов старше 65 лет. Чаще встречается при увеличении поясничного лордоза и грудного кифоза.
• Травматический спондилолистез. Образуется после повреждения межсуставной части дуги или перелома суставных отростков.
• Патологический спондилолистез. Возникает из-за костного дефекта, вызванного опухолью, болезнью Педжета, артрогрипозом и так далее

Классификация

Клинически различают стабильный и нестабильный спондилолистез. При стабильном спондилолистезе взаимоотношения между позвонками остаются постоянными независимо от позы больного, при нестабильном спондилолистезе изменяются при изменении положения тела. Существуют две классификации, основанные на выраженности рентгенологических признаков спондилолистеза. В классификации Мейердинга, составленной с учетом степени смещения верхнего позвонка по отношению к нижнему, различают:

• 1 степень – позвонок смещен не более чем на ¼.
• 2 степень – позвонок смещен не более чем на ½.
• 3 степень – позвонок смещен не более чем на ¾.
• 4 степень — позвонок смещен более чем на ¾.

Kühl и Junge дополнительно выделяют 5-ю степень смещения позвонков — полное смещение кпереди (спондилоптоз). Классификация спондилолистеза, составленная Беленьким и Митбрейтом, основана на оценке степени смещения позвонка по углу между вертикальной линией и линией, проведенной через центр соседних позвонков. По этой классификации различают:

• 1 градус — угол 46-60 градусов.
• 2 градуса — угол 61-75 градусов.
• 3 градуса — угол 76-90 градусов.
• 4 градуса — угол 91-105 градусов.
• 5 градусов — угол 106 градусов и более.

КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Смещение L5 кпереди на 1,5 см (2 шага).

Симптомы спондилолистеза

Больные могут жаловаться на умеренную или сильную боль в пояснице, крестце, копчике и нижних конечностях. Существует корреляция между локализацией боли и возрастом пациента. Больные среднего возраста чаще отмечают боли в пояснице в сочетании с болями в области шеи и грудного отдела позвоночника (вследствие перегрузки и начавшихся дегенеративно-дистрофических изменений). Дети со спондилолистезом часто жалуются на боли в пояснице и нижних конечностях.

При внешнем осмотре выявляют изменение положения таза (в зависимости от степени спондилолистеза возможны наклоны как вперед, так и назад), усиление грудного кифоза и углубление поясничного лордоза. При выраженном спондилолистезе можно наблюдать относительное удлинение конечностей, укорочение верхней части туловища, углубление дорсальной борозды, гипотрофию ягодичных мышц, асимметрию ромба Михаэлиса, контрактуру мышц, выпрямляющих позвоночник, и мышц-сгибателей в нога. При пальпации определяется углубление над позвоночным отростком верхнего (смещенного) позвонка, болезненность при пальпации позвоночника и локальная болезненность в зоне поражения при осевой нагрузке на позвоночник.

Осложнения

У некоторых больных со спондилолистезом возникают неврологические симптомы из-за сужения позвоночного канала или сдавления нервных корешков. Больные отмечают парестезии (ползание мурашек, чувство тяжести в ногах) при стоянии и ходьбе. Нарушения чувствительности (гиперестезия, гипестезия, дизестезия), гипотрофия и парез мышц нижних конечностей, усиление коленных рефлексов, выпадение или снижение брюшных, ахилловых и анальных рефлексов и положительный симптом Ласега (боль и ощущение напряжения по задней поверхности нижняя конечность при попытке поднять ногу в положении лежа). У части больных спондилолистезом выявляют синдром конского хвоста: недержание мочи, анестезию в промежности, анестезию и вялые парезы в нижних конечностях, а также выраженную корешковую боль в промежности, ягодицах, ногах и крестце.

Диагностика

Основным методом инструментальной диагностики спондилолистеза является рентгенография позвоночника. Это исследование позволяет определить степень спондилолистеза и выявить сопутствующие заболевания (врожденные пороки развития, спондилолиз, спондилоартроз и т д.). На начальных стадиях проводят функциональные рентгенологические исследования, так как на стандартных рентгенограммах слабовыраженные признаки спондилолистеза могут не обнаруживаться. При необходимости назначают КТ позвоночника, рентгеноконтрастные исследования и МРТ позвоночника. Пациенты направляются на консультацию к неврологу.

МРТ поясничного отдела позвоночника. Переднее смещение L4 (спондилолистез 1 степени.)

Лечение спондилолистеза

В основном используются консервативные методы лечения. Больным рекомендуют исключить физическую нагрузку, особенно связанную с наклонами и поднятием тяжестей, назначают физиотерапию, массаж и бальнеотерапию, а при воспалении и выраженном болевом синдроме применяют НПВП. При стойком болевом синдроме проводят эпидуральные инъекции кортизона. Больным с истмическим спондилолистезом рекомендуется использовать корсет, фиксирующий поясничный отдел позвоночника и предотвращающий перерастяжение.

Большое значение при спондилолистезе 1-2 степени имеют правильно организованные занятия лечебной физкультурой. ЛФК способствует укреплению мышечного корсета и снижению нагрузки на позвоночник, а также уменьшению патологического поясничного лордоза, что особенно важно при лечении больных, у которых спондилолистез сочетается со сколиозом. Кроме того, пациентов обучают специальным позициям, которые помогают уменьшить мышечные контрактуры и вернуть смещенный позвонок в физиологическое положение.

Детям и подросткам операции на позвоночнике показаны при прогрессирующем спондилолистезе 2 степени и более, взрослым — при нестабильном спондилолистезе, не поддающемся консервативной терапии. Прогрессирующие неврологические расстройства также являются показанием к операции. Цель операции — вернуть смещенный позвонок в нормальное положение (если это возможно) и зафиксировать позвоночник путем переднего спондилодеза.

При сужении позвоночного канала, нарушении ликвороциркуляции, арахноидальных кистах и ​​обширных изменениях позвоночных оболочек производят ламинэктомию с ревизией позвоночного канала в сочетании с одномоментным или последующим спондилодезом. В послеоперационном периоде в течение 2-4 месяцев показано лежание в постели в полусогнутом положении на спине. Затем в течение года необходимо носить жесткий корсет.

Прогноз и профилактика

Прогноз при спондилолистезе в целом благоприятный. Профилактика этого заболевания заключается в раннем выявлении пороков развития и последующем диспансерном наблюдении. Взрослым рекомендуется сделать рентген нижней части спины перед началом работы, связанной с поднятием тяжестей, и перед началом занятий определенными видами спорта. Наличие врожденных аномалий, спондилолиза, спондилоартроза и остеохондроза является противопоказанием к вышеперечисленным мероприятиям. Во избежание углубления поясничного лордоза и снижения вероятности развития спондилолистеза при беременности женщинам рекомендуется делать специальные упражнения, не носить обувь на высоких каблуках и носить повязку.